注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關集團分析

孫樹學 劉海燕 趙冠宏

1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029

自2009年4月公布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”以來，已先后有廣東、昆明、北京等省市制訂了注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理辦法。目前，試點城市的工作多數處于探索階段，由于多點執(zhí)業(yè)制度的機制設計不完善，相關的配套規(guī)定不明確，對醫(yī)師缺乏吸引力，試點工作進展比較緩慢[1]。通過對注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及的利益相關集團進行分析，可以明確注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策動力、阻力，以便在照顧多方利益的基礎上更好地推進此項改革。

1 利益相關集團分析的基本思路

利益相關集團分析是決策分析中較為常用的方法。通過分析政策制訂或實施過程中涉及的相關利益集團及其對政策目標的影響力，決策者可以更好地了解哪些人、哪些團體可能影響決策。同時，明確這些人或團體的利益和所擁有的資源，包括可見資源如人力、物力、財力；不可見資源如政策影響力、信息及相互之間的特殊關系等[2]。

利益相關集團分析主要研究對象是對某項政策有重要正面或負面影響的集團。通常情況下，政策出臺一般會涉及相關集團（如某類人群、團體、機構）的利益，導致各集團獲益或受損，由此他們會對該政策的制訂、執(zhí)行、監(jiān)管產生正面或負面影響，甚至通過干預改變政策的預期結果。因此，在政策制訂和實施前，要明確這些集團的利益、所能動用的資源、動用資源影響政策的能力，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益或調整原政策，以減少實施阻力，達到預期目標。

分析過程主要包括確定與注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關的利益集團、分析醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對各利益集團的影響、判斷集團的資源及動用資源的能力、判斷集團的立場。分析結果如表1所示。

2 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關集團

根據醫(yī)療衛(wèi)生服務的供方、需方和第三方特點，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益集團主要有注冊醫(yī)師、患者、醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險管理部門。

2.1 注冊醫(yī)師

醫(yī)師是多點執(zhí)業(yè)政策的最終實踐者。醫(yī)師通過多點執(zhí)業(yè)一方面可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術特長，提高個人收入，增強社會認同感；另一方面通過規(guī)范的多點執(zhí)業(yè)可以規(guī)避以前“走穴”等行醫(yī)方式產生的風險。但是，在高水平醫(yī)師原有工作壓力巨大的情況下，多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)師的工作時間和精力提出了更高的要求，可能對其健康產生潛在危害。

2.2 患者

患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務的購買者和使用者，也是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的最終受益者。為了自身的健康和經濟利益，患者對實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的潛在愿望最為強烈，因而是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的積極擁護者。但隨著人民生活水平的提高和對生命健康狀況的重視程度日益提高，患者普遍追求高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，不合理的就醫(yī)觀念可能影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施效果。

表1 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關集團分析

2.3 醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院

有資格到外院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多是第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院（多為大型公立醫(yī)院）的骨干人員，是醫(yī)院重要的人力資源。在醫(yī)院業(yè)務繁忙的情況下，允許醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)，可能對本院的醫(yī)療活動產生影響。由于醫(yī)師的時間和精力被分散，可能降低本院醫(yī)療服務質量，增大醫(yī)療事故風險，降低患者滿意度。而且，本院醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)可在一定程度上分流本院患者，對醫(yī)院的運行產生不利影響。

2.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)院多為二級及二級以下基層醫(yī)院，普遍面臨高端專業(yè)技術人員缺乏的問題。通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可以促進基層醫(yī)院開展新技術、新項目，對提高其醫(yī)療設備和其他醫(yī)療資源的使用效率，提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術和服務水平具有一定幫助[3]。而且通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以在一定區(qū)域內擴大基層醫(yī)院的影響力，增加其患者數量，提高其業(yè)務收入。

2.5 衛(wèi)生行政部門

衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌者和決策者，其重要職責之一是 “建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”，提高廣大人民群眾的健康水平。對于注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生行政部門肩負著制訂指導政策、監(jiān)督政策實施的責任，并希望通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等措施緩解群眾反映強烈的“看病難”問題。衛(wèi)生行政部門在“探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和形式”方面起著重要作用。

2.6 醫(yī)療保險管理部門

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，我國已邁向全民醫(yī)保的新時代。醫(yī)院的業(yè)務收入有相當大的比例將來自于醫(yī)?；鸬闹Ц丁ａt(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實行，將在一定程度上釋放被壓抑的高質量醫(yī)療服務需求。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的廣泛實行將在短期內增加醫(yī)?；鸬闹С觯瑢︶t(yī)?；鸬陌踩\行和合理監(jiān)管提出了更高的要求。

3 各個利益集團擁有的資源

在注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，不同的利益集團所擁有的資源可分為組織資源、財力資源、技術資源和社會關系資源等，各利益集團動用這些資源的能力也不相同。

3.1 注冊醫(yī)師

注冊醫(yī)師擁有最緊缺的專業(yè)技術資源，但其資源的利用卻受現有人事制度和衛(wèi)生行政管理規(guī)定的制約。打破對醫(yī)師單一注冊地點的限制，是充分發(fā)揮醫(yī)師專業(yè)特長的重要手段，也是緩解“看病難”問題的重要途徑。

3.2 患者

患者對注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的直接影響較小，但在不斷改善民生的政府執(zhí)政理念下，可以通過民間組織、媒體等對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院施加影響，從而促使出臺更有利于患者就近獲得高質量醫(yī)療服務的政策。

3.3 醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師具有人事關系、醫(yī)療保險、責任風險分擔等約束機制。多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院難免會產生一定影響，醫(yī)院可以根據影響程度大小采取相應的管制措施和風險與收益分擔機制，對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進行限制。

3.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院

接受醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)院對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策普遍持歡迎態(tài)度，可以通過調動醫(yī)院資金、人事等資源對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院進行適度補償和激勵，從而提高多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院執(zhí)業(yè)的積極性，更好地促進醫(yī)院的發(fā)展。

3.5 衛(wèi)生行政部門

在醫(yī)改政策環(huán)境下，衛(wèi)生行政部門對制訂注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法具有較高的積極性。衛(wèi)生行政部門可以在醫(yī)院編制、職稱評定、政府撥款等方面給予醫(yī)院支持，也可以將在外院多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數量和業(yè)務量作為考核醫(yī)院的標準，以促進多點執(zhí)業(yè)政策的落實。

3.6 醫(yī)療保險管理部門

醫(yī)療保險管理部門主要通過對醫(yī)療行為合理性的判斷決定醫(yī)保費用的支付。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保相關要求即可為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院帶來醫(yī)保費用。高質量醫(yī)療需求的釋放，短期內雖有可能增加醫(yī)?；鸬闹Ц?，但目前政策背景下，醫(yī)療保險管理部門難以通過醫(yī)?；鹬Ц断拗贫帱c執(zhí)業(yè)的開展。

4 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施中應注意的問題

注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)雖然得到政府決策部門的支持，但受制于公立醫(yī)院人事制度、補償機制、風險承擔機制等因素的限制，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師精力有限、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院配套不足、收益風險難以明確、患者就醫(yī)習慣難以改變等多重挑戰(zhàn)。在注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施過程中，只有妥善處理相關利益集團的關系，才能保證此項政策有序、有效的進行，在一定程度上緩解“看病難”問題。

4.1 加強醫(yī)師注冊管理，主動接受社會監(jiān)督

加強醫(yī)師注冊管理是推行多點執(zhí)業(yè)政策的重要管理手段。根據衛(wèi)生部通知，醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的，應當向衛(wèi)生行政部門申請增加注冊執(zhí)業(yè)地點[4]。為加強注冊管理，各地可依托衛(wèi)生部的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊信息建立本地多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息數據庫，登記醫(yī)師的專業(yè)技術資格、學歷、工作年限、工作作風、本職工作表現、執(zhí)業(yè)違規(guī)與獎懲記錄、身體狀況等[5]，并通過媒體向社會公布，接受社會監(jiān)督，防止未經批準的“走穴”性質的多點行醫(yī)。

4.2 適當提高準入門檻，充分保證醫(yī)療質量

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要目的是提高優(yōu)質醫(yī)療資源，尤其是人力資源的利用效率。多點執(zhí)業(yè)在實行初期，可適當提高多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院的準入標準，比如限定擁有副高級以上（含）專業(yè)技術職稱的醫(yī)師，同時根據醫(yī)院的技術水平和配備設施限定其接收多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)和范圍。通過對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院兩方面的限制，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

4.3 簽訂執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，保障醫(yī)師醫(yī)院合法權益

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有序進行，必須摒棄以前醫(yī)師“走穴”時代醫(yī)院與醫(yī)生或患者與醫(yī)生之間私下聯系的方式，通過醫(yī)師人事關系所在醫(yī)院與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間的公對公聯系方式，簽訂合作協(xié)議。協(xié)議應明確合作雙方的權利、責任和義務，收入的分配和技術成果的歸屬、分享，違約責任和爭議仲裁，醫(yī)療事故責任的分擔等內容，以保障各方的合法利益[6]，使多點執(zhí)業(yè)制度有規(guī)可循，具有可持續(xù)性。

4.4 不同專業(yè)區(qū)別對待，先行試點分步推進[7]

醫(yī)療活動是一種高度綜合的行為，既需要醫(yī)師個人的專業(yè)技術，又需要醫(yī)療設備、醫(yī)技人員、護理人員等一系列配套條件，在缺乏相應水平的醫(yī)療設備和合作團隊的情況下，外科、神經科等對設備和團隊要求較高的科室的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生可能無法充分發(fā)揮其專業(yè)特長。因此，可選擇內科、中醫(yī)科等主要靠醫(yī)師個人經驗進行診療的專業(yè)，進行試點推進。

4.5 主動做好信息公開，引導患者合理就醫(yī)

患者對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息的充分獲得是合理分流大型公立醫(yī)院患者、實現多點執(zhí)業(yè)政策目標的必要條件。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，衛(wèi)生行政部門應充分利用媒體公布接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)院和醫(yī)師信息，并會同各醫(yī)院定期公布多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的出診時間表，讓患者有足夠的信息進行就醫(yī)選擇，防止由于信息不通暢而造成優(yōu)質醫(yī)療資源的閑置和浪費。

注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是一項尚在探索中的政策，只有在切實保證多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療安全，建立合理的利益和風險分擔機制的前提下，該政策才能發(fā)揮預期的效果，逐步緩解群眾“看病難”的問題，為群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]86號.

[5]黎群武，左伶俐.醫(yī)師“走穴”的倫理法律研究[J].中國醫(yī)學倫理學，2005，18（5）：62-65.

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