輕比重左旋布比卡因單側(cè)腰麻在超高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用研究

浦鵬飛 閻位明

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林 541002

隨著人們生活水平不斷提高人口老齡化問題日趨嚴重，高齡老人骨科手術(shù)的數(shù)量也日益增多。老年患者常伴發(fā)各種疾病，對麻醉的安全性處理提出了更高要求。腰麻又稱蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，基于其鎮(zhèn)痛和肌松效果滿意已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[1]。布比卡因的左旋體左旋布比卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其具有作用時間長、麻醉效能好及心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性小等優(yōu)點，有研究證明左旋布比卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性明顯低于布比卡因，而且與其有著幾乎相同的麻醉效果，常用于硬膜外麻醉、周圍神經(jīng)阻滯及局部浸潤等手術(shù)，但對于左旋布比卡因應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的安全性仍有爭議[2-4]。本研究通過應(yīng)用輕比重左旋布比卡因單側(cè)腰麻在超高齡患者人工股骨頭置換術(shù)中的臨床麻醉效果、安全性和可行性等方面進行研究均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并選擇2009年1月～2011年6月于本院住院ASAⅡ～Ⅲ級擬行人工股骨頭置換術(shù)患者90例，隨機分為左旋布比卡因組（治療組）和布比卡因組（對照組）各45例，其中，對照組男 22 例，女 23 例，年齡 81～92 歲，平均（75.3±10.1）歲，體重 45～79 kg，平均（64.6±8.2）kg，身高 154～181 cm，平均（170.3±11.6）cm；治療組男 25 例，女 20 例，年齡 80～94 歲，平均（74.7±11.4）歲，體重 51～84 kg，平均（66.3±11.5）kg，身高157～177 cm，平均（169.5±10.8）cm。 對于存在脊柱畸形、穿刺部位感染、導管置入困難、硬膜外導管回抽有血液、穿刺后無腦脊液流出、嚴重癡呆、嚴重貧血、凝血功能異常、全身和硬膜外穿刺困難、局麻藥過敏、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)和嚴重心肺疾病患者予以排除[5]。

1.2 研究方法

兩組患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)建立靜脈通路、吸氧、監(jiān)測血壓、心電、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2），輸注復(fù)方林格液300～500 mL擴容。常規(guī)操作完畢后，取患側(cè)向上側(cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙采用腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）方法選用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針進行穿刺，腰麻針通過硬膜外針到達蛛網(wǎng)膜下腔并見腦脊液流出后，對照組向蛛網(wǎng)膜下隙以0.1 mL/s的速度注入0.4%輕比重布比卡因溶液3 mL（0.9%氯化鈉6 mL混合0.75%布比卡因4 mL配制），治療組向蛛網(wǎng)膜下隙以0.1 mL/s的速度注入0.4%輕比重左旋布比卡因溶液3 mL（0.9%氯化鈉6 mL混合0.75%布比卡因4 mL配制），左旋布比卡因由江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn)，注藥完畢留置硬膜外導管并保持原位15 min。術(shù)中患者若出現(xiàn)血壓下降大于20%或收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）予以加快輸液或輸注麻黃堿5 mg，心動過緩者予以阿托品0.5 mg。

觀察并記錄麻醉給藥前、給藥后（每5分鐘記錄一次）的血壓、心率和血氧飽和度等指標；采用針刺法評定痛覺阻滯平面和采用改良Bromage分級法評定運動阻滯，每半分鐘測定1次至手術(shù)開始；觀察并記錄給藥后針刺無痛的感覺阻滯起效時間、下肢無力抬起的運動阻滯起效時間、針刺完全無痛最高平面的最高阻滯平面、達最高阻滯平面的最大阻滯時間、術(shù)后感覺及運動完全恢復(fù)時間，同時觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.3 效果評定

麻醉效果評判標準[6]：優(yōu)為術(shù)中安靜、無痛及無不適癥狀者；良為輕度不適經(jīng)對癥處理后完成手術(shù)者；差為疼痛及不適明顯，對癥處理后不能繼續(xù)手術(shù)或改變麻醉方式者。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

改良Bromage標準[7]：0級為無運動阻滯者；Ⅰ級為髖關(guān)節(jié)阻滯，膝、踝關(guān)節(jié)均能活動者；Ⅱ級為髖、膝關(guān)節(jié)阻滯，僅踝關(guān)節(jié)能活動者；Ⅲ級：完全阻滯者。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理收集到的相應(yīng)研究數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

通過對收集到的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析后結(jié)果顯示，兩組患者均能完成手術(shù)，對照組應(yīng)用布比卡因后優(yōu)36例，良7例，治療組應(yīng)用左旋布比卡因后優(yōu)40例，良5例，兩組優(yōu)良率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者血壓及心率變化參數(shù)比較

結(jié)果顯示，兩組患者麻醉后血壓和心率（HR）方面出現(xiàn)不同程度下降，與同組基礎(chǔ)值和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者感覺和運動阻滯參數(shù)比較

結(jié)果顯示，在患者感覺和運動阻滯參數(shù)方面，治療組感覺恢復(fù)時間和運動恢復(fù)時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

2.4 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)比較

結(jié)果顯示，在麻醉后不良反應(yīng)方面，對照組出現(xiàn)低血壓8例（17.78%），治療組3例（6.67%），兩組低血壓不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者血壓及心率變化參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者血壓及心率變化參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)SBP值（mm Hg）麻醉后10 min SBP（mm Hg）麻醉后20 min SBP（mm Hg）基礎(chǔ)HR（次/min）麻醉10 min HR（次/min）麻醉20 min HR（次/min）對照組治療組45 45 134.4±11.9 135.8±13.1 132.4±10.7 133.2±11.9 130.4±10.1 129.2±10.7 72.2±15.6 73.9±14.7 68.4±11.9 69.6±10.7 66.5±10.8 68.5±11.3

表3 兩組感覺及運動阻滯參數(shù)比較（±s）

表3 兩組感覺及運動阻滯參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 感覺阻滯起效時間（min）運動阻滯起效時間（min）達最高阻滯時間（min）最高感覺阻滯平面感覺恢復(fù)時間（min）運動恢復(fù)時間（min）Bromage評分（分）0ⅠⅡⅢ對照組（n=45）治療組（n=45）1.4±0.5 1.2±0.6 2.5±1.4 2.3±1.9 12.9±4.3 11.1±5.1 T6（T4～10）T6（T3～10）137.6±25.6 125.2±23.7*127.6±20.9 118.9±19.4*00 00 14 11 21 24

表4 兩組麻醉后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

由于老年人的特殊體質(zhì)在應(yīng)激狀態(tài)下不能很好地維持血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)，存在身體適應(yīng)能力差、反應(yīng)速度低、心功能降低、呼吸儲備能力低和氣體交換功能下降等生理功能改變，因而對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，其麻醉和手術(shù)的風險顯著高于其他人群。同時老年人由于骨質(zhì)增生易引起椎間孔閉塞和椎管狹窄，較小劑量麻醉藥即可引發(fā)廣泛麻醉平面、低血壓和交感神經(jīng)抑制等不良反應(yīng)而造成嚴重手術(shù)事件。因此，對于高齡患者手術(shù)選擇適合麻醉的方法尤為重要，它必須達到手術(shù)要求并能減少影響循環(huán)及呼吸功能。老年人下肢手術(shù)應(yīng)用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有并發(fā)癥少、用藥量可控性好和術(shù)后鎮(zhèn)痛方便等優(yōu)點，相關(guān)文獻均證實聯(lián)合阻滯不但適用于高齡患者且其麻醉效果和并發(fā)癥等方面均優(yōu)于全麻或單純硬外麻醉。

左旋布比卡因是麻醉中常用局麻藥物布比卡因的左旋體，是一種新型的長效酰胺類局麻藥，通過硬膜外給藥后30 min達到血藥濃度峰值，其代謝主要通過肝臟，代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液和糞便排泄，與布比卡因相比有幾乎相同的麻醉效能，而且具有作用時間長、麻醉效能好及心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性小等優(yōu)點。隨著單側(cè)腰麻的應(yīng)用加之合理的局麻藥，不但能夠保障手術(shù)效果而且能維持老年人循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示兩組患者均能完成手術(shù)，應(yīng)用布比卡因的對照組優(yōu)36例，良9例，應(yīng)用左旋布比卡因的治療組優(yōu)40例，良5例，兩組優(yōu)良率均為100%。

左旋布比卡因的血管收縮作用強于布比卡因，這也正是左旋布比卡因感覺阻滯時間長和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低的原因[8]。局麻藥應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要有神經(jīng)纖維和脊髓初級神經(jīng)元的損傷，但脊髓神經(jīng)毒性機制尚不明確。左旋布比卡因的脊髓神經(jīng)毒性原因可能是其可作用于神經(jīng)元氧化磷酸化加速神經(jīng)元凋亡、抑制內(nèi)皮依賴性血管擴張和干擾引起血管擴張的前列腺素生成引起神經(jīng)元缺血缺氧所致。學者Muguruma等[9]研究向大鼠蛛網(wǎng)膜下腔注入不同濃度的布比卡因、左旋布比卡因和右旋布比卡因，觀察神經(jīng)毒性情況時發(fā)現(xiàn)左旋布比卡因的神經(jīng)毒性顯著低于布比卡因和右旋布比卡因，而且在麻醉效應(yīng)及其安全性上也明顯優(yōu)于布比卡因和右旋布比卡因。左旋布比卡因的心血管作用與羅哌卡因相似，心血管毒性比布比卡因低[10]，大量布比卡因注入靜脈易引起頑固性室性心律失常、室顫及心跳驟停等嚴重后果，導致患者低血壓、心動過緩和心律失常的原因主要是局麻藥作用于孤束核的結(jié)果。有研究對鼠進行實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左旋布比卡因和布比卡因可以阻斷孤束核細胞放電，布比卡因最大抑制時間明顯高于左旋布比卡因且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），布比卡因組的動物均停止呼吸，而左旋布比卡因組的動物均保持自主呼吸[11-12]。本研究結(jié)果顯示兩組患者麻醉后血壓和心率方面出現(xiàn)不同程度下降，與同組基礎(chǔ)值和組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但對照組發(fā)生低血壓8例（17.78%）遠高于治療組3例（6.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在心動過緩、呼吸抑制、頭痛和惡心嘔吐等不良反應(yīng)方面雖低于對照組但差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），此結(jié)果同樣證實了左旋布比卡因的中樞神經(jīng)和心血管毒性低的特點。雖然老年人心血管及呼吸代償功能較差且合并癥多，只要掌握合理用藥方法并控制麻醉平面、嚴密監(jiān)護和管理就能夠在保障手術(shù)的同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，輕比重左旋布比卡因應(yīng)用于超高齡患者下肢手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是安全可靠的，其對血流動力學干擾小，取得了滿意的阻滯麻醉效果。雖然本次研究結(jié)果顯示左旋布比卡因應(yīng)用于超高齡患者下肢手術(shù)麻醉效果滿意且安全有效，但由于樣本數(shù)量較少，需多中心、大樣本臨床試驗進一步驗證和討論。

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