本刊記者◎高軍

實習記者◎陳廣晶

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開展三年以來，取得的成績是有目共睹的，但存在的問題和困惑也是必須面對和解決的。醫(yī)改進一步推行的難點在哪里，目前破除“以藥補醫(yī)”格局的關(guān)鍵點是什么，增加政府投入是否真的是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，我國的醫(yī)改之路如何能夠更穩(wěn)健地走下去？就這些大家共同關(guān)心的問題，本刊記者于今年兩會期間采訪了全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫。

醫(yī)改應在體制改革上做文章

采訪中，黃潔夫委員首先肯定了醫(yī)改取得的成績，他表示“我們國家在前三年的第一階段的醫(yī)改取得了重大的成績”，在中央和各級政府共同努力下，很快形成了95%以上的城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療覆蓋網(wǎng)。

“但是我們醫(yī)改的難點也就是公立醫(yī)院的改革，還沒有觸碰到核心問題”，黃潔夫委員在談到醫(yī)改的主要問題時指出，按國家醫(yī)改辦的意見，公立醫(yī)院要在全國300多個縣級醫(yī)院進行公立醫(yī)院改革試點，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，推進管理體制、補償機制、分配、采購等綜合改革。

但是，打破“以藥補醫(yī)”格局是不是就真的解決了問題呢？對此，黃潔夫委員認為還是值得深入討論的。他說，“沒有醫(yī)院的發(fā)展，就沒有公立醫(yī)院改革，所以要制定一個合理可行的公立醫(yī)院改革路線圖。”落實總理報告中所講的“醫(yī)藥分開”、“管辦分開”，黃潔夫委員認為，難點在于“醫(yī)藥分開”，“以藥補醫(yī)”的機制破除后，用什么去補醫(yī)。

黃潔夫委員進一步指出，“以藥補醫(yī)”是改革開放初期形成的一個國家政策。所以對公立醫(yī)院改革的整體設(shè)計，單以破除 “以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)去推進這個工作，而不解決八十年代改革早期產(chǎn)生的以藥品加成來補償醫(yī)療衛(wèi)生投入不足的政策，不改變我們國家的醫(yī)院作為事業(yè)單位不符合市場經(jīng)濟規(guī)律的屬性，公立醫(yī)院改革將面臨進退兩難的風險。

黃潔夫委員認為，針對我國在計劃經(jīng)濟體制下形成的醫(yī)院服務體系，如果不從體系、組織結(jié)構(gòu)、管理經(jīng)營和監(jiān)管等方面進行配套的改革，很難破局?！皣裔t(yī)改辦應該很好地總結(jié)近年來經(jīng)濟發(fā)展好的地區(qū)，江蘇、浙江、廣東、上海進行公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗，加強從國家層面對公立醫(yī)院改革的統(tǒng)籌的力度，要把公立醫(yī)院改革和社會主義市場經(jīng)濟，社會主義的民主政治，中國特色的文化建設(shè)和社會建設(shè)的基本目標結(jié)合起來，進行具有實際操作性的鏈接，要把公立醫(yī)院改革提升到體制改革這個層面，不要總是停留在管理層面做文章，這樣我們公立醫(yī)院的改革才能破局”。他說，各級政府采取這樣那樣的行政手段和措施，去解決“藥價虛高”，“過度醫(yī)療”，“醫(yī)患關(guān)系”等等這些問題時，往往是“按下葫蘆又起來瓢”，問題始終不能得到根本的解決?，F(xiàn)在設(shè)定的調(diào)整服務價格、改革支付方式治標不治本，難以實現(xiàn)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的目標，他舉例說，“因為我們現(xiàn)在醫(yī)療價格是很多年沒有變了，很多手術(shù)費用包括護理費用，如果我們現(xiàn)在把衛(wèi)生服務價格來個大幅度提升的話，那么人民看病貴的問題會更嚴重，一方面把藥價好像是降下來了，但實際上沒有降，醫(yī)療服務費用反而升了，這樣人民會更感到看病貴沒有得到解決”。所以，公立醫(yī)院的改革應該立足一個更開放的態(tài)度建設(shè)一個生機勃勃的醫(yī)療市場，即要明確闡明醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會服務的公益性性質(zhì)，保證人民健康的宗旨，逐步進入政府主導，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生服務改革，政府要主導，但是需按市場規(guī)律辦事。

醫(yī)療改革還應依靠市場

關(guān)于財政補貼在整個醫(yī)改中的作用問題，黃潔夫委員提出自己的看法。“應該不斷增加政府投入，但是為什么這個事情老是實現(xiàn)不了呢？”他說，“我們大家看看財政部的報告，又會失望，這個是因為我們國家處于社會主義發(fā)展初級階段，是一個經(jīng)濟欠發(fā)達的國家，各行各業(yè)都存在需要政府投入的問題，每個部門都要錢，錢就是那么多。完全靠增加政府投入，是很難解決‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的問題的?！彼裕壳罢呢熑螒撌乔袑嵄Ｕ夏切┴毨У娜鮿萑巳旱玫脚c基本醫(yī)療衛(wèi)生相稱的基本衛(wèi)生服務的權(quán)利，另外還要制定一個合理的制度，使那些有能力自付醫(yī)療衛(wèi)生服務的人和國家共同去承擔、去分享不同層次的服務的費用。黃潔夫委員認為這是解決問題的關(guān)鍵，他說，“我們天天在說，要建立社會主義市場經(jīng)濟體制，醫(yī)療衛(wèi)生服務本來就是一個客觀的市場，應該按市場經(jīng)濟規(guī)律辦事，現(xiàn)在老說以前的醫(yī)療衛(wèi)生是過度市場化，我是不同意這個觀點的?！彼J為不能再走計劃經(jīng)濟的老路，在強調(diào)過去政府應該隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展不斷增加衛(wèi)生投入的同時，還要承認，醫(yī)療是個社會生產(chǎn)，而不僅僅是一個公眾福利事業(yè)。

“總理的報告中間指出‘在十二五期間要調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，推動經(jīng)濟發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，著力擴大國內(nèi)的需求，特別是消費需求，我國經(jīng)濟要不斷地向內(nèi)向型經(jīng)濟發(fā)展，因此公立醫(yī)院的改革應該在改革的過程中，積極地培育醫(yī)療衛(wèi)生市場，解放醫(yī)療生產(chǎn)力，鼓勵市場競爭以拉動內(nèi)需，推動經(jīng)濟的發(fā)展，為社會經(jīng)濟發(fā)展做貢獻，也只有這樣，公立醫(yī)院才能夠推進改革，才能夠?qū)崿F(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展?！覀冎v，一個孩子，如果老是父母親給錢，是富二代、富三代，是很難成才的?！?他說，“一樣的道理，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須參與到社會主義經(jīng)濟建設(shè)之中，政府的財政應該是投入到市場沒有辦法做的領(lǐng)域，比如說邊遠貧困的地區(qū)、公共衛(wèi)生、慢病防治、大病救助，或是一些醫(yī)學的研究。現(xiàn)在公立醫(yī)院改革所需要的資金和資源，只要有好的政策，完全可以通過社會來獲得，要給社會立體辦醫(yī)提供一個公平創(chuàng)業(yè)的發(fā)展環(huán)境，這應該是公立醫(yī)院改革的方向，不動員社會力量作為公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)的改革，是不具有生命力的?！?/p>

談到這里，黃潔夫委員說，“我十分贊同北京市最近公布的北京向社會資本全面開放醫(yī)療服務市場的政策和鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)去推動醫(yī)院的大發(fā)展的舉措，打破擋住社會辦醫(yī)的玻璃門，把大醫(yī)院的醫(yī)療資源放出來，把醫(yī)務人員的積極性、主動性釋放出來，才能很好地滿足群眾的基本醫(yī)療需求，社會的基本需求?！?/p>

民營醫(yī)院也要列入醫(yī)改計劃

針對要把醫(yī)院回歸公益性這一話題，黃潔夫委員強調(diào)，醫(yī)院本身就是公益性，無論是國內(nèi)還是國外，包括資本主義的醫(yī)院，都是公益性醫(yī)院。他說，“我們的醫(yī)院無論是過去還是現(xiàn)在，都是在共產(chǎn)黨領(lǐng)導下的為老百姓服務的醫(yī)院。但是，現(xiàn)在政府投入只占醫(yī)院總投入的10%。剩下的90%要靠醫(yī)院自身經(jīng)營去收費，在這種情況下，醫(yī)院行為的趨利性難以從根本上解決?！彼终f，“如果不解決90%要靠自己收費解決的問題，又不在體制上、機制上進行改革的話，我們強調(diào)的醫(yī)院的公益性只是紙上談兵?！?/p>

黃潔夫委員指出，必須要打破當前的這種不能夠充分實現(xiàn)公益性的，公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面。現(xiàn)在的公立醫(yī)院處于壟斷地位，我們的民營醫(yī)院是很弱小的，民營醫(yī)院沒有很好的政策，而且存在一些民營醫(yī)院靠虛假廣告和一些不是很正規(guī)的醫(yī)療方式坑害老百姓的現(xiàn)象，所以民營醫(yī)院的發(fā)展也必須納入到醫(yī)改的議程，實行“一攬子”設(shè)計。對此，他認為公立醫(yī)院改革的“211工程”是一個很好的提案，即國家應該保障、支持有限的公立醫(yī)院，形成一支以公立醫(yī)院改革為主體的體系，包括農(nóng)村的2000多家醫(yī)院，城市中代表國家或地區(qū)水平的1000多家醫(yī)院，還有100多家代表國家高端醫(yī)學科技中心的國家醫(yī)療中心。其他的醫(yī)院應該按照地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，在政府的主導下，合理地進行引進社會的資本進行改革，促進發(fā)展，當然這種改革應該要穩(wěn)妥地進行。

對于改革可能帶來的陣痛，黃潔夫委員的看法是，改革如果沒有陣痛那就不叫改革，只有在這種陣痛之中，醫(yī)護人員的積極性才能充分的發(fā)揮出來，才能夠有新的生命誕生，醫(yī)療衛(wèi)生的社會面貌才會出現(xiàn)多樣化服務的繁榮景象。

關(guān)鍵是要把“蛋糕”做大

關(guān)于今年財政撥款的問題，黃潔夫委員明確表示，“財政的投入肯定是在增加”，“財政部多撥些錢，多覆蓋些人，這跟我們醫(yī)療衛(wèi)生人員、跟我們的主力軍是沒有關(guān)系的，國家拿錢，實際上是老百姓的錢，是老百姓把自己的錢都用在自己的身上，跟我們醫(yī)護人員參加醫(yī)改是兩碼事情。”他再次重申財政撥款是有限，各醫(yī)院要積極參與市場競爭，通過醫(yī)護人員的勞動，通過體制的改革，增加經(jīng)濟活力，把“蛋糕”做大，這樣才能從根本上解決問題。