李成功

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人較為常見的骨折，由于老年人合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，治療上較困難。因此，治療方法的選擇多年來一直是骨科醫(yī)生探討的問題[1、2]。近年來，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折越來越傾向于手術(shù)治療[3]，2009年1月～2010年6月我們對(duì)手法復(fù)位與切開復(fù)位治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折進(jìn)行了臨床療效對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

65例2009年1月～2010年6月收治的老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，均為新鮮閉合性骨折，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為手法復(fù)位組﹙采用手法復(fù)位外固定架治療，32例﹚和切開復(fù)位組﹙采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，33例﹚。手法復(fù)位組中男性12例，女性20例；年齡60～75歲，平均67.5歲；骨折 AO分型：B3型4例，C1型6例，C2型13例，C3型9例。切開復(fù)位組中男性11例，女性22例；年齡60～76歲，平均68.0歲；骨折AO分型：B3型5例，C1型7例，C2型12例，C3型9例。2組患者性別、年齡、骨折分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P＞ 0.05﹚。

1.2 治療方法

手法復(fù)位組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，徒手牽引下手法復(fù)位，X線復(fù)查復(fù)位情況：恢復(fù)掌傾角和尺偏角，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，橈骨莖突較尺骨莖突長(zhǎng)1cm，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷不超過1mm，在橈骨及第2掌骨分別做小切口各擰入2枚螺釘，安裝連桿、萬向球。C臂透視下進(jìn)一步整復(fù)，確認(rèn)滿意復(fù)位后，將腕關(guān)節(jié)固定在適合位置，鎖緊各連接區(qū)。術(shù)后指導(dǎo)患者肩、肘、手功能鍛煉。6～8周骨折愈合后拆除外固定架，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸、橈偏、尺偏及前臂旋前、旋后等功能鍛煉。切開復(fù)位組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下施術(shù)，患者取仰臥位，前臂置于旋后位。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)切1個(gè)縱行切口，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間鈍性分離，部分切開旋前方肌至骨折端后，行手法復(fù)位牽引恢復(fù)橈骨原有長(zhǎng)度，經(jīng)關(guān)節(jié)外復(fù)位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，采用“T”形鎖定鋼板螺絲釘進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)中固定后活動(dòng)患者腕關(guān)節(jié)，伸、屈及旋前、后范圍要保持基本正常，骨折穩(wěn)定性滿意后，關(guān)閉傷口。術(shù)后視患者耐受情況行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定

參照 Jakim評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行，主觀﹙疼痛與功能﹚30分；客觀﹙活動(dòng)度、握力和畸形﹚30分；X線片﹙尺偏角、掌傾角、橈骨莖突長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)改變﹚40分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。并了解患者對(duì)治療的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，療效和滿意度比較采用秩和檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

切開復(fù)位組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無鋼板、螺釘斷裂發(fā)生，2例術(shù)后發(fā)生正中神經(jīng)卡壓癥狀，行腕管松解術(shù)后癥狀消失；手法復(fù)位組3例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)口服抗生索、局部換藥等治療后痊愈。2組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，X線片顯示骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間4個(gè)月。

2.2 2組患者臨床療效比較，見表1。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙＞ 0.05﹚。

表1 2組患者臨床療效比較﹙例﹚

2.3 2組患者對(duì)治療滿意度比較，見表2。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙＞ 0.05﹚。

表2 2組患者滿意度比較﹙例﹚

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法很多，如手法復(fù)位石膏或夾板外固治療、克氏針閉合穿針固定、手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等，每一種治療方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)。手法復(fù)位外固定架操作簡(jiǎn)便、快速，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，老年患者多容易接受[5]，但有不易解剖復(fù)位，特別是涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)炎后遺癥較為嚴(yán)重；固定不夠牢靠，易發(fā)生骨折再移位；不利于早期功能鍛煉，影響患者肢功能恢復(fù)[6]等不足。而手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療骨折塊為直接復(fù)位、固定牢固、術(shù)后可早期功能鍛煉[7]；其缺點(diǎn)是需要廣泛暴露、組織創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高等[6]。有研究認(rèn)為，由于老年患者對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能要求較低，保守治療可獲得不錯(cuò)的效果，并且老年患者更容易出現(xiàn)手術(shù)合并癥，故應(yīng)選擇保守治療[9]。

本研究對(duì)手法復(fù)位與切開復(fù)位治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示手法復(fù)位組與切開復(fù)位組臨床療效評(píng)價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙＞ 0.05﹚，提示2種方法均可獲得較為滿意的療效。2組患者滿意度比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙＞0.05﹚，提示切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療并沒有明顯提高患者滿意度。其主要原因有：①由于老年人骨質(zhì)疏松加上骨折粉碎因素，盡管術(shù)中進(jìn)行了良好的復(fù)位和固定，螺絲釘對(duì)粉碎骨的把持還是不夠；②部分患者因手法復(fù)位失敗被迫接受手術(shù)治療，因此對(duì)手術(shù)期望值相對(duì)過高；③切開手術(shù)創(chuàng)傷較大增加了患者的痛苦；④手術(shù)費(fèi)用過高增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，卻沒有明顯提高療效等。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療可根據(jù)患者病情及骨折類型可以采取不同的治療方法。

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