楊增璽，李玉民，楊順俊，李維蓉，楊玉香，楊玉琴，高愛紅，王筱云，王 宣，王 巖

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.蘭州市紅古區(qū)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730084；4.蘭州市中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；5.會寧縣柴家門鄉(xiāng)衛(wèi)生院，甘肅 會寧 730700）

老年重癥急性胰腺炎39例臨床分析

楊增璽1，李玉民1，楊順俊2，李維蓉2，楊玉香2，楊玉琴3，高愛紅4，王筱云5，王 宣2，王 巖2

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.蘭州市紅古區(qū)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730084；4.蘭州市中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；5.會寧縣柴家門鄉(xiāng)衛(wèi)生院，甘肅 會寧 730700）

目的 分析39例老年重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提高老年重癥急性胰腺炎的診療水平。方法 分析我院收治的39例60歲以上SAP患者的臨床資料。結(jié)果 39例患者中發(fā)病原因?yàn)槟懙兰膊〉挠?8例，高脂血癥7例，酒精性5例，脂餐6例，原因不明3例。重型Ⅰ級21例，Ⅱ級18例。全組死亡率17.95%。結(jié)論 對老年重癥急性胰腺炎應(yīng)采取綜合治療措施，以有效地促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥和降低病死率。

老年；重癥急性胰腺炎；臨床分析

急性胰腺炎（AP）是常見的急腹癥之一，近年來，我國急性胰腺炎患者人數(shù)明顯上升，重癥急性胰腺炎（SAP）的人數(shù)也有所增加，其中，以中老年患者的人數(shù)增多明顯。老年重癥急性胰腺炎因多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥使病情發(fā)展較快，如患者早期出現(xiàn)休克癥狀，則病死率達(dá)20%～40%[1～2]?，F(xiàn)就2006年1月至2011年8月我院收治的39例60歲以上的SAP患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共39例，其中，男25例，女14例，年齡57～79歲，平均年齡63歲。發(fā)病原因：膽源性18例，脂餐6例，酒精性5例，高脂血癥7例，原因不明3例。同時合并高血壓病2例，冠心病1例，糖尿病1例。非手術(shù)治療14例，從發(fā)病至入院平均為27.7h；手術(shù)治療25例，從發(fā)病至入院平均28.5h，入院至手術(shù)平均時間為19.2h。按國內(nèi)SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：重型Ⅰ級21例，Ⅱ級18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

上腹劇痛36例，腰背脹痛22例，腹脹33例，嘔吐32例，黃疸9例。體溫≥38℃者25例，呼吸≥30次/分者16例，脈搏≥110次/分者22例，左右腰背抬舉痛21例，白細(xì)胞≥15×109/L者28例，血清淀粉酶300～1750u（正常40～160u），尿淀粉酶389～7850u（正常120～1200u），腹水淀粉酶870～7810u。

1.3 特殊檢查

39例患者均在入院后48h內(nèi)行腹部B超、診斷性腹穿檢查，15例行腹部CT及胸部X線檢查，具體見表1。

表1 39例老年SAP患者特殊檢查結(jié)果[n（%）]

1.4 并發(fā)癥

（1）肺部損傷、呼吸困難、低氧血癥18例，占46.15%，左胸膜炎、雙側(cè)胸腔積液、盤狀肺不張12例，占30.80%。（2）肝臟損害28例。肝功檢查表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALP）增高，AST：160～1110IU/L，ALP：180～865IU/L，總膽紅素增高28例，總膽紅素：31.0～411.0μ mol/L，其中以直接膽紅素增高為主。（3）腎臟損害31例。鏡下血尿17例，血尿素氮升高（11.6～76.4mmol/L）10例，血肌酐升高（158～712μ mol/L）29例。（4）腸道衰竭16例，占41.03%。主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹脹、排氣排便停止、腸鳴音消失、腹水。（5）心臟損害9例，占23.08%。其中，竇性心動過速并ST段下移6例，房性早搏3例，室性早搏2例，心衰7例，心肌酶升高13例，合并心梗2例。（6）各類休克7例，占17.95%。其中，低血容量性休克4例，感染性休克2例，心源性休克1例。（7）敗血癥8例。其中，金黃色葡萄球菌性敗血癥4例，大腸桿菌、副大腸桿菌性敗血癥2例，糞球菌性敗血癥1例，霉菌性敗血癥1例。（8）上消化道出血10例，占25.64%。（9）胰性腦病2例，占5.13%。

1.5 治療方法

（1）手術(shù)治療。每例患者均行胰床切開減壓、胃造瘺、低位對通引流術(shù)，能有效解除胰腺壓力，并使胰周炎性液體和壞死組織得到充分引流。同時，網(wǎng)膜囊低位對通引流、循環(huán)灌洗能及時清除積聚于胰周的炎性壞死物，可預(yù)防和減少感染及并發(fā)癥。手術(shù)治療患者中除1例因網(wǎng)膜囊?guī)铋_放引流需清創(chuàng)外，均無再次手術(shù)病例，胰腺局部并發(fā)癥亦較低。同時，行膽囊切除12例，膽囊造瘺15例，膽總管造瘺13例，腹膜后清創(chuàng)引流17例，空腸造瘺2例。（2）非手術(shù)治療。主要措施為：①注意生命體征，腹膜炎體征，尿量、血鈣、血糖的變化，積極糾正失水性酸中毒；②綜合使用胰酶抑制劑（5-Fu，654-2，善得定，施他林，烏斯他定等）；③早期使用抗生素，H2受體阻滯劑，靜脈高營養(yǎng)以及監(jiān)測血糖和重要臟器機(jī)能；④相關(guān)科室協(xié)作治療。包括吸氧，禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，糾正低血容量，糾正酸堿失衡。當(dāng)出現(xiàn)腹痛持續(xù)不緩解，腹膜炎體征明顯；腹腔大量血性液體；腹脹、腰背抬舉痛明顯；B超、CT提示梗阻性膽道疾病即中轉(zhuǎn)手術(shù)；⑤血液濾過。持續(xù)血液濾過曾用于急性胰腺炎無菌性壞死并發(fā)器官功能衰竭患者的治療，采用短時間的血液濾過治療，每次4h，置換血量為6～8L，取得了一定療效；⑥中藥治療。中藥治療SAP有肯定的作用，我科采用胃管內(nèi)推注或直腸內(nèi)推注“胃腸功能恢復(fù)合劑”治療SAP，能有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

2 結(jié)果

39例患者中死亡7例，死亡率17.95%。非手術(shù)治療組死亡4例（10.26%），患者分別死于多器官功能衰竭，中毒性休克。手術(shù)治療組死亡3例（7.69%），1例于術(shù)后97h死于出血性胃炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1例于術(shù)后9d死于胰開放引流創(chuàng)口突發(fā)大出血。手術(shù)治療的主要并發(fā)癥為：腹腔膿腫（3例），糖尿?。?例），胰瘺（3例），胰假性囊腫（2例）。非手術(shù)治療平均住院時間為26.3d，手術(shù)治療平均住院時間為55.7d。

3 討論

重癥胰腺炎是由各種原因引起胰酶自身消化，多種炎癥細(xì)胞和介質(zhì)參與的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），常導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS），其嚴(yán)重程度及病死率與MODS程度呈正比。據(jù)Kummerle統(tǒng)計(jì)，重癥胰腺炎術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的比例為65.00%，其中約有30.00%～50.00%的患者死亡[3]。本病術(shù)后易發(fā)生休克和腹腔感染。單一重要器官（心、肺、腎）受損的病理表現(xiàn)為術(shù)后殘存的胰腺壞死組織持續(xù)釋放大量的酶，如心肌抑制因子等所致，還與老年患者代償機(jī)能差，器官儲備減退，手術(shù)前已存在一些重要器官疾病有關(guān)。我國老年SAP發(fā)病率較高，以膽道疾病為主要原因，30.00%～40.00%病因不明，亦與膽固醇結(jié)晶，膽色素顆粒膽泥有關(guān)。因此，對老年SAP患者，應(yīng)根據(jù)其病理生理特點(diǎn)以及具體情況，采用適合的治療措施[4～5]。本組資料顯示，SAP常見的并發(fā)癥為肺部損傷，表現(xiàn)為低氧血癥，間質(zhì)性肺水腫，胸水，肺不張等。肝、腎功能障礙是SAP常見的并發(fā)癥，其中膽源性胰腺炎中肝功能損害較為多見，腸道衰竭也是較為常見的并發(fā)癥，可作為判斷SAP嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。SAP的其他并發(fā)癥，如休克，心臟損害，敗血癥，上消化道出血，胰腺假性囊腫，腹腔感染，胰腺膿腫，低血鈣，高血糖，酸堿失衡在本組中也較為常見。另外，血性腹水是老年SAP早期的重要表現(xiàn)，腹水中淀粉酶含量高。SAP胰腺滲液易在腹膜后間隙內(nèi)蔓延，造成腹膜后廣泛出血壞死。老年SAP起病急，血清淀粉酶增高為正常值的2～10倍。

鑒于老年SAP不同于一般炎癥的病理、生理表現(xiàn)，手術(shù)治療主要去除導(dǎo)致AP的直接誘因，徹底清除酶性腹水，減少毒性物質(zhì)的吸收，胰床切開減壓，改善胰腺循環(huán)，防止胰腺繼續(xù)壞死以及及時處理腹內(nèi)臟器腐蝕、出血、壞死、穿孔等SAP特異性并發(fā)癥。手術(shù)方式主要包括膽總管引流、膽囊切除、胰被膜切開、空腸造瘺。老年SAP的非手術(shù)治療既可作為老年SAP的單獨(dú)治療措施，也可作為輔助治療和術(shù)前準(zhǔn)備。對入院時存在休克、SIRS、腎并發(fā)癥的老年SAP患者應(yīng)積極進(jìn)行非手術(shù)治療并做好術(shù)前準(zhǔn)備，把握手術(shù)時機(jī)；有手術(shù)指征者應(yīng)及時手術(shù)，以免失去手術(shù)機(jī)會。老年重癥急性胰腺炎患者癥狀表現(xiàn)不典型，而不易被發(fā)現(xiàn)的膽系泥沙樣結(jié)石是其常見的致病原因，尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要原因，高脂飲食或進(jìn)食過飽是常見誘因。因此，B超和CT檢查是診斷老年急性胰腺炎的良好輔助手段。對于存在膽道疾病的患者，應(yīng)力爭一期膽囊切除、膽總管造瘺、膽道減壓，但如果病情十分嚴(yán)重，肝、十二指腸韌帶嚴(yán)重水腫，則行膽囊造瘺。以上表明，手術(shù)仍是治療急性胰腺炎及后期并發(fā)癥不可缺少的手段。治療老年重癥急性胰腺炎時，應(yīng)根據(jù)患者不同病因、不同病期、感染與否進(jìn)行不同的治療，以手術(shù)治療及非手術(shù)治療并重的個體化綜合治療為原則，同時加強(qiáng)對老年SAP的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極治療MODS，進(jìn)行必要的重要臟器功能的保護(hù)和支持，有望進(jìn)一步提高老年SAP搶救成功率。

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1671-1246（2012）16-0128-02

蘭州市科技局項(xiàng)目（2007-97）