耿素民 張力偉 郝淑煜 吳 震 賈桂軍 張俊廷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤(ganglioglioma，GG)可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個部位，主要位于幕上的顳葉，其次為額葉、頂葉，少數(shù)可發(fā)生于小腦、腦干、脊髓、丘腦等［1-4］。文獻［5-6］中丘腦神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤為少量個案報道。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2006年至2008年間顯微外科手術(shù)治療的6例丘腦神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例丘腦GG患者中，男性4例，女性2例，男女性別比為2∶1?；颊甙l(fā)病年齡7～18歲，平均年齡12.5歲?；颊呔驮\前病程4個月～1年半。頭痛、頭暈和惡心嘔吐者4例，偏身運動、感覺障礙者3例，視力下降者2例，視乳頭水腫者2例，發(fā)作性肢體抽搐者1例，走路不穩(wěn)者1例。1例患者為外院術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)入院。

1.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查

6例丘腦GG中，位于左右側(cè)丘腦各3例。所有患者均行頭顱CT和MRI檢查，平掃CT表現(xiàn)為腫瘤實性部分為等密度或稍高密度病灶，伴囊變和鈣化者為混雜密度，腫瘤很大，占位效應(yīng)明顯，但瘤周水腫不明顯。注射對比劑后，腫瘤實性部分不增強或不同程度增強。MRI檢查病變表現(xiàn)為T1加權(quán)像呈低信號或等信號，T2加權(quán)像腫瘤及囊液均為高信號。在注射Gd-DTPA后的病變可表現(xiàn)為實性部分不增強或不同程度不均勻增強(圖1)。神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示本組有4例患者出現(xiàn)不同程度腦積水。

圖1 右側(cè)丘腦神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤術(shù)前MRIFig.1 The MRI of right thalamus ganglioglioma preoperation

1.3 治療方法

對6例丘腦GG患者在神經(jīng)導(dǎo)航或超聲引導(dǎo)下分別進行開顱手術(shù)治療，5例采用頂枕開顱皮質(zhì)造漏經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路腫瘤切除術(shù)，1例采用額部開顱經(jīng)胼胝體穹隆間入路腫瘤切除術(shù)。1例患者由于術(shù)前腦積水嚴(yán)重，先行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，然后行開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤多邊界不清，質(zhì)地較韌，血運不豐富或血運中等，有時可見囊變或鈣化。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

在6例丘腦GG患者中，腫瘤鏡下全切除2例(圖2)，近全切除3例，大部切除1例。術(shù)后3例出現(xiàn)對側(cè)肢體偏身運動感覺障礙加重，無死亡病例。有2例患者術(shù)后腦積水未緩解，經(jīng)行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

圖2 右側(cè)丘腦神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤術(shù)后MRIFig.2 The MRI of right thalamus ganglioglioma after operation

2.2 病理學(xué)檢查

所有患者均行病理學(xué)檢查，5例患者診斷為神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，1例患者診斷為間變性GG。行免疫組織化學(xué)檢查顯示，突觸素(synaptophysin)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和膠質(zhì)成分表達膠原纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)均為陽性(圖 3)。

2.3 隨訪

6例GG患者隨訪1.5～3.5年，平均隨訪時間29個月。1例病理診斷為間變性GG患者，腫瘤近全切除，術(shù)后行放射治療，14個月后患者腫瘤復(fù)發(fā)而死亡。其余患者中2例恢復(fù)正常工作，3例生活可自理。5例生存患者在隨訪期內(nèi)復(fù)查頭顱MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)和康復(fù)治療后偏身運動感覺障礙者均有好轉(zhuǎn)。

圖3 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤病理學(xué)特征Fig.3 Ganglion cells glioma pathological features(200×)

3 討論

神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤為一類較少見的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的0.4% ～1.3%，主要發(fā)生于30歲以下的兒童和年輕人［7-9］。世界衛(wèi)生組織將其歸屬于神經(jīng)元及神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)混合性腫瘤。Luyken C等［1］報道184例幕上GG患者平均發(fā)病年齡為26歲，男女性別比為1.3∶1，就診前病程為2～45年，平均12年?？偨Y(jié)本組6例丘腦GG，患者平均發(fā)病年齡為12.5歲，男女比例為2∶1，就診前病程為4個月～1年半，平均10個月。

幕上GG最多見于顳葉，臨床表現(xiàn)以癲癇最為常見，病程多較長［1］。丘腦GG隨著腫瘤生長，可出現(xiàn)腦脊液循環(huán)梗阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，病程多較顳葉GG短。腫瘤破壞丘腦神經(jīng)組織，從而出現(xiàn)偏身運動感覺障礙等丘腦損害體征。總之，丘腦GG以顱內(nèi)壓增高和偏身運動感覺障礙等丘腦體征為其臨床特征。GG神經(jīng)影像學(xué)多無特異性表現(xiàn)，腫瘤可有囊變、鈣化，即使腫瘤占位效應(yīng)明顯，瘤周水腫也不明顯。加強掃描不增強或有不同程度的不均勻強化。如果患者為兒童、年輕人，影像學(xué)顯示丘腦病變占位效應(yīng)明顯，但瘤周水腫不明顯者，應(yīng)考慮丘腦GG的可能性，但最終確診需要進行包括免疫組織化學(xué)在內(nèi)的病理學(xué)檢查。丘腦GG的組織病理學(xué)鑒別診斷包括［10-11］:①神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。②膠質(zhì)增生及彌漫性纖維增生性星形細(xì)胞。③中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。④彌漫性纖維增生星形細(xì)胞瘤伴局限膠質(zhì)母細(xì)胞瘤變。此外，還有丘腦少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和畸胎瘤等需要與之鑒別。這些腫瘤可以通過其病理學(xué)特點和免疫組織化學(xué)加以鑒別。

丘腦GG可壓迫腦室變形移位，影響腦脊液循環(huán)通暢，導(dǎo)致幕上腦積水。手術(shù)治療的主要目的是切除腫瘤，恢復(fù)腦脊液循環(huán)的通暢。顯微手術(shù)治療的原則是在最大程度減少對瘤周正常腦組織損傷的前提下盡可能多切除腫瘤，解除腫瘤對正常組織的壓迫，盡可能避免或減少術(shù)后合并癥和腫瘤復(fù)發(fā)。顯微外科手術(shù)具有良好的術(shù)中照明效果，能夠增加術(shù)者對腫瘤和正常腦組織的識別。丘腦GG多與周圍正常組織顏色不同，這樣可以將腫瘤從正常腦組織輕柔的分離下來而保留周圍正常的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。手術(shù)過程中不應(yīng)盲目追求腫瘤全切除，當(dāng)腫瘤與丘腦等重要結(jié)構(gòu)黏連緊密而分離困難時，可作次全或大部分切除，以免造成術(shù)后嚴(yán)重合并癥。近年來我們采用精細(xì)的顯微外科技術(shù)，配合術(shù)中計算機立體定向神經(jīng)導(dǎo)航及超聲波定位等微侵襲外科技術(shù)，根據(jù)腫瘤所在丘腦不同位置，進行手術(shù)入路導(dǎo)航定位及術(shù)中超聲波實時定位，既能切除腫瘤又能避開腦功能區(qū)、減少腦組織損傷。本組6例丘腦GG患者中，腫瘤鏡下全切除2例，近全切除3例，大部切除1例。術(shù)后3例出現(xiàn)對側(cè)肢體偏身運動感覺障礙加重，無其他手術(shù)合并癥，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)和康復(fù)治療后偏身運動感覺障礙者均有好轉(zhuǎn)。

神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤大多數(shù)腫瘤細(xì)胞分化良好，WHO分級為Ⅰ級;當(dāng)GG中的膠質(zhì)成分發(fā)生非典型變時稱作非典型GG，WHO分級為Ⅱ級;少數(shù)膠質(zhì)成分發(fā)生間變時稱間變性GG，WHO分級為Ⅲ級［12-13］。神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)和預(yù)后是否與該腫瘤中的膠質(zhì)成分有關(guān)尚存在不同觀點，但Majores M等［13］和Lang F F等［14］報道，高級別膠質(zhì)成分的神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤有易復(fù)發(fā)的趨勢。本組1例間變性GG患者術(shù)后14個月復(fù)發(fā)，所以丘腦GG特別是間變性神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。對神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤是否放療尚存在爭議，一些學(xué)者［15-16］認(rèn)為放療會對兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也有文獻［17-18］報道放療可造成腫瘤惡性變，所以放療只用于間變性GG或腫瘤切除術(shù)后不斷進展時。

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