史勇洪 姚慶東

資料 患者女性，51歲，2012年5月18日突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙、惡心及嘔吐，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查顱腦CT提示:蛛網(wǎng)膜下隙出血;后立即轉(zhuǎn)入我院，復(fù)查顱腦CT提示:蛛網(wǎng)膜下隙出血，收入我院神經(jīng)外科治療。入院后臥床，嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，應(yīng)用脫水降顱壓、補(bǔ)液、止血、緩解血管痙攣藥物、預(yù)防消化道潰瘍藥物，進(jìn)行顱腦血管成像檢查。入院第2天，患者呈嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，回答問題正確，可按吩咐動(dòng)作。格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分14分。雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反應(yīng)靈敏，左∶右=2.5 mm∶2.5 mm。頸抵抗陽性，肢體肌張力正常，肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。顱腦血管成像檢查提示:蛛網(wǎng)膜下隙出血，前交通動(dòng)脈瘤，大小為0.23 cm ×0.3 cm，基底0.23 cm。入院第7天在氣管插管全身麻醉下行“右翼點(diǎn)開顱前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑約4 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍;左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。術(shù)后第3天右側(cè)瞳孔直徑恢復(fù)至2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。隨后患者神志逐漸恢復(fù)。術(shù)后第19天，患者主訴右眼視物模糊，請(qǐng)眼科會(huì)診。眼科查體及輔助檢查結(jié)果如下:視力右眼眼前手動(dòng)，左眼0.8;右眼外斜15度，外轉(zhuǎn)正常，內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)均受限，角膜透明，前房內(nèi)無異常，晶狀體透明。直接檢眼鏡窺不清眼底。裂隙燈下全視網(wǎng)膜鏡檢查見玻璃體內(nèi)彌漫性大量團(tuán)塊狀白色絮狀混濁，隱約可見鼻上方周邊部視網(wǎng)膜呈現(xiàn)豹紋狀。左眼眼前節(jié)未見明顯異常，視盤周圍及后極部散在數(shù)個(gè)小片狀視網(wǎng)膜內(nèi)出血，黃斑中心凹及中周部視網(wǎng)膜未見明顯異常。眼壓:右眼14.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼15.3 mm Hg。眼B超提示:右眼玻璃體內(nèi)大量積血(圖1)、球壁增厚(圖2)。眼科診斷為雙眼Terson綜合征，建議患者繼續(xù)觀察病情，口服活血化瘀藥物及卵磷脂絡(luò)合碘片(沃麗汀)，促進(jìn)玻璃體積血及視網(wǎng)膜出血吸收，定期復(fù)查雙眼玻璃體及眼底。

圖1.眼B超提示右眼玻璃體積血

圖2.眼B超提示右眼球壁增厚

討論 Terson綜合征又稱為蛛網(wǎng)膜下隙出血合并玻璃體出血綜合征［1］，是顱內(nèi)出血(多為蛛網(wǎng)膜下隙出血)、顱內(nèi)壓增高引發(fā)視網(wǎng)膜出血及玻璃體積血的一類疾病統(tǒng)稱。1900年Terson首先報(bào)道了顱內(nèi)出血可以是玻璃體出血的原因，并且認(rèn)為這種眼-腦綜合征是蛛網(wǎng)膜下隙出血的征象，稱為Terson綜合征。也有少部分玻璃體積血繼發(fā)于硬腦膜下的出血，但這種情況少見。

Terson綜合征的發(fā)病機(jī)制歷來都有爭(zhēng)論。有人認(rèn)為是顱內(nèi)壓升高使得蛛網(wǎng)膜下隙出血通過篩板進(jìn)入眼內(nèi);但也有人認(rèn)為可能是顱內(nèi)壓的突然升高，壓力傳遞到視網(wǎng)膜靜脈血管導(dǎo)致血管破裂而出血。據(jù)報(bào)道，Keithahn對(duì)Terson綜合征并發(fā)玻璃體積血患者視網(wǎng)膜前的“紗樣膜”組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其為視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜層，因而推測(cè)Terson綜合征是由于突然的顱內(nèi)壓升高，視網(wǎng)膜小血管破裂出血，導(dǎo)致內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜的劈裂分離。如出血量不多，血液可積存于視網(wǎng)膜層間;但出血量大時(shí)可以造成內(nèi)界膜的撕裂，積血大量涌入玻璃體內(nèi)［2］。目前大家比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是:Terson綜合征是顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，高顱壓通過視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下間隙，壓迫途徑此間隙的視網(wǎng)膜中央靜脈引起靜脈壓增高而致視網(wǎng)膜出血及玻璃體出血。

Terson綜合征的治療方法主要是藥物和手術(shù)治療。出血量少者、病程短者可給予保守治療，待其自行吸收，視力預(yù)后較好。但是某些慢性的Terson綜合征玻璃體積血的患者，因?yàn)殚L期玻璃體積血，血細(xì)胞破壞，血紅蛋白所釋放的鐵離子和炎性細(xì)胞及各種代謝產(chǎn)物對(duì)視網(wǎng)膜有毒性作用，嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜功能。玻璃體積血釋放的各種增殖因子給視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞提供了移行和增殖的機(jī)會(huì)，促進(jìn)其形成機(jī)化膜，最終導(dǎo)致增生型玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，嚴(yán)重者可引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離?？傮w上來說，Terson綜合征一般預(yù)后良好，出血多能自行吸收，故可以先行觀察。特別對(duì)此病例，患者另眼視力良好，不影響生活，可以等待玻璃體積血自行吸收。僅對(duì)病程較長、雙眼受累或者兒童患者為避免發(fā)生剝奪性弱視，應(yīng)盡早行玻璃體切除術(shù)［3-4］。

［1］李風(fēng)鳴.中華眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:3499.

［2］毛新幫，趙菊蓮，游志鵬.玻璃體手術(shù)治療合并玻璃體積血的Terson 綜合征［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(10):777-779.

［3］劉三梅，鐘捷，黎靜.玻璃體切除術(shù)治療Terson綜合征［J］.國際眼科雜志，2007，7(1):204-205.

［4］洪揚(yáng)，麻張偉，張齡潔.Terson綜合征臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(4):314.