李樹松，方海寧，譚 偉，羅又橋，曹輝慶，賴紀昌

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)已提前進入老齡化社會，老年人心臟瓣膜置換手術亦逐年增多。隨心臟外科技術不斷發(fā)展，年齡因素已不再是手術禁忌證。我院自2001年6月至2009年8月對125例65歲以上患者進行瓣膜置換術，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

本組患者125例，其中男79例，女46例，年齡65～73(67±4.5)歲，體重 51～72(55±4.2)kg，先天性主動脈瓣二瓣化畸形9例，風濕心臟瓣膜病85例，退行性心臟瓣膜病31例。心功能Ⅱ級67例，Ⅲ級47例，Ⅳ級11例，合并有房顫90例。合并癥見表1。X線胸片提示心胸比率0.57～0.72，肺動脈高壓29例，左室射血分數(shù)(EF)(54.07±10.05)%，術前左心室舒張末期內徑(LVDd)(5.43±1.01)cm。

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本組行主動脈瓣置換術35例，二尖瓣置換術65例，雙瓣置換術20例，二尖瓣置換術同時行冠狀動脈旁路移植術5例。手術均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行。心肌保護:經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌、主動脈根部順灌或切開升主動脈直接灌注，灌注液為4:1含血停搏液，間斷灌注或持續(xù)逆灌。

2 結果

體外循環(huán)轉流時間50～235(145±32)min，升主動脈阻斷時間31～145(116±35)min，術后開放主動脈后自動復跳率82%。均使用多巴胺或/和多巴酚丁胺強心，所有病例均使用硝酸甘油擴張冠狀動脈。術后早期并發(fā)癥見表2。本組死亡8例，3例術后死于肺功能衰竭，2例死于急性腎功衰竭，1例死于低心排量綜合征，1例死于惡性心律失常，1例死于左室破裂。死亡率為6.40%。隨訪時間6個月～3年?；颊唧w力活動能力較術前明顯改善，心功能Ⅰ級68例，心功能Ⅱ級49例。

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3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活水平提高，社會老齡化越來越明顯。近年國內外科治療的老年瓣膜病也有增加趨勢［1-2］。據(jù)國外報道，老年性瓣膜病手術死亡率在5%～14.5%［3-5］，本組手術死亡率為 6.40%。隨著心臟外科整體水平提高，只要做好圍手術期處理，老年患者手術死亡率已明顯下降。

3.1 術前處理 老年人各臟器功能減退，除心臟瓣膜病外，常合并其他心、腦、血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)等多種基礎病［2，6］，常見為慢性支氣管炎、高血壓病、糖尿病、腦梗塞、腎功能不全、并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。因老年患者肺功能減退可影響術后呼吸機輔助時間，易并發(fā)肺部感染、氣胸等并發(fā)癥，故有吸煙史患者應戒煙并訓練咳嗽功能，合并有慢性支氣管炎者術前三天使用抗生素。有糖尿病患者，必須使用胰島素或口服降糖藥控制血糖，空腹血糖一般控制在8 mmol/L左右，合并冠心病者空腹血糖及隨機血糖必須控制在正常值以下。腎功能不全患者則慎用引起腎功能損害加重藥物。常規(guī)行頸動脈彩超檢查，若出現(xiàn)頸動脈狹窄達90%以上，則需行頸動脈內膜剝脫術，以免術中造成腦灌注不足導致腦組織缺血缺氧等嚴重后果。常規(guī)進行冠狀動脈造影術，了解冠脈情況。術前合并有高血壓病患者，則血壓需控制平穩(wěn)。

3.2 術中處理 因老年人骨質疏松，胸骨面不宜使用過多骨臘，避免濫用電凝止血，撐開胸骨時切勿動作粗暴造成胸骨骨折，避免術后影響胸骨愈合。老年人主動脈組織強度及彈性均較差，常合并鈣化，主動脈插管切口必須足夠大，避免插管時出現(xiàn)主動脈破裂或出現(xiàn)夾層。高齡患者組織較脆，手術操作輕柔，避免副損傷，縫合主動脈切口時應避免張力過大，主動脈壁較薄患者可采用兩側氈片連續(xù)縫合。

手術中應注意心肌保護:本組病例前期采用順灌，后期采用自體血持續(xù)逆灌注方法保護心肌。單純順灌不能有效的灌注心肌毛細血管，停搏液分布不均勻，逆灌則能加強左室壁的保護且心內膜下心肌也得到充分灌注［7］，保證心肌在停跳過程持續(xù)有含氧血灌注，可減輕再灌注損傷并及時帶走代謝物質，并能保證術野良好暴露且不影響手術操作，從而縮短主動脈阻斷時間。

老年人患者肺動脈高壓，尤其是肺動脈舒張壓的增加是心臟手術的危險因素［8］，ECC預充應注意適當加入血漿或人血白蛋白，維持正常膠體滲透壓，防止術后肺間質水腫，術中可維持低潮氣量通氣，防止肺泡萎縮。

對于瓣膜鈣化嚴重患者，可將鈣化結節(jié)分解取出，盡量避免損傷瓣環(huán)組織。二尖瓣置換者盡量保留瓣葉及瓣下結構可維護左心功能及減少術后并發(fā)癥。因生物瓣瓣腳較長，在左室較小患者行二尖瓣置換術時容易出現(xiàn)左室破裂造成嚴重后果，故在下瓣時應特別注意。本組有1例患者下瓣時縫線繞過其中瓣腳，導致瓣腳變形，術后造成左室破裂，最后導致死亡，教訓深刻。瓣膜置換同時行冠狀動脈旁路移植術降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手術死亡率［9］。本組有2例患者合并右冠狀動脈狹窄70%及75%，3例前降支狹窄分別70%、75%及80%，術中同時行冠狀動脈旁路移植術，術后恢復順利。本組均采用生物瓣進行瓣膜置換。生物瓣具有良好的血液動力學，多數(shù)患者不必終生抗凝，術后生活質量較高［10］。目前生物瓣膜制作工藝提高，組織相容性好，可減少心內膜過度生長，影響瓣膜活動。術中對人工瓣膜沖洗要徹底，以免術后可能出現(xiàn)異物反應。術后半年常規(guī)服用華法林(1.25～2.5mg/日)。老年人手術后易出現(xiàn)心律失常，故術中應常規(guī)留置臨時起博電極線。

3.3 術后處理 老年患者手術后的并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于中、青年心臟瓣膜置換患者［11］。術后心律失常是最危險并發(fā)癥，術后注意水電解質、酸堿平衡，保持血壓、血容量、血氧平穩(wěn)，老年患者各臟器代償功能減退，病情稍有變化可導致致命后果。瓣膜病患者因長期利尿，使得細胞內缺鉀較明顯，故血鉀最好維持在4.5 mmol/L左右。本組患者有13例術后并發(fā)心律失常，其中9例為室性早搏，4例明確為低血鉀引起。頻發(fā)室性早搏并影響血液動力學者使用利多卡因或鹽酸胺碘酮抗心律失常。4例為室顫，2例予電除顫后轉復，2例多次出現(xiàn)室顫導致死亡。老年患者年齡大，心臟代償能力明顯下降，經(jīng)過手術打擊后易出現(xiàn)低心排。應靜脈使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或米力農等正性肌力血管活性藥物，時間適當延長，同時使用硝酸甘油擴冠脈，增加心肌灌注。靜脈補充脂肪乳、氨基酸等保證患者能量，間斷輸血漿、白蛋白以提高患者機體抵抗力，調整血管活性藥幅度不宜過大，血壓不應過高，保證腎灌注情況下減輕心臟后負荷。本組有5例因低心排最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。

老年人氣道纖毛上皮退化，功能殘氣量增加，呼吸肌衰弱，咳嗽無力，易并發(fā)肺部感染。術后可延長呼吸機輔助時間，并使用呼吸末正壓通氣，靜脈使用氨溴索，并根據(jù)痰培養(yǎng)結果使用敏感藥物。嚴格掌握氣管拔管指征，在患者呼吸、循環(huán)尚未穩(wěn)定之前切勿拔管，任何抱僥幸心理的處理將給患者帶來嚴重后果。本組有1例患者拔氣管導管過早，因低氧血癥再次行氣管插管，最后因多臟器功能衰竭而死亡。拔除氣管插管后，常規(guī)霧化吸入化痰藥物，加強體療。有氣管切開指征者則及時行氣管切開，并加強吸痰。

老年人血細胞脆性增加，經(jīng)過體外循環(huán)后造成血細胞不同程度的破壞，術后凝血功能下降，引流也較多，常需輸大量血制品，易造成抗體產生，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)，導致患者病情加重。我們的體會是:患者血紅蛋白達95 g/L以上，血氧不受影響，則不需輸紅細胞。血小板達400×109/L以上，患者無嘔血、黑便及皮下瘀斑等出血傾向，引流液不多，可不用輸血小板。術前合并糖尿病、高血壓病患者，因術后應激性增高，血糖及血壓可能較術前增高，需使用更大劑量的胰島素和降壓藥以控制血糖、血壓。

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