邱立國

(江蘇省東?？h人民醫(yī)院麻醉科,江蘇東海,222300)

嗎啡為阿片類受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),是術(shù)后疼痛治療的經(jīng)典用藥[1],但易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。臨床上與其他鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用,可減少嗎啡用量,降低副作用,提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。地佐辛為新型阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑[3],近年來已應(yīng)用于術(shù)后疼痛治療[4-5]。2010年6月至2011年4月,作者采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)方式,探討地佐辛對鼾癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中嗎啡用量及安全性。

1 資料與方法

本組46例擇期行懸雍垂-腭-咽成形術(shù)(UPPP)的鼾癥患者,ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除合并有阿片類過敏或?yàn)E用史、支氣管哮喘、重癥肌無力、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、其他出血性疾病、妊娠或哺乳期患者以及不能理解視覺模擬評(píng)分(VAS)意義及不能正確敘述治療反應(yīng)的患者。將患者隨機(jī)分為A、B兩組,每組23例。

表1 2組患者一般資料的比較

術(shù)前訪視取得患者知情同意權(quán),告知VAS評(píng)分意義并指導(dǎo)患者正確使用PCIA泵。2組術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、嗎啡 3 μg/kg、異丙酚 1.5 mg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg,肌肉松弛后經(jīng)鼻行氣管插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/min。術(shù)中麻醉維持靜脈持續(xù)泵入異丙酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),間斷追加0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。術(shù)后待患者潮氣量恢復(fù)、意識(shí)清醒后,吸痰并拔除氣管導(dǎo)管,A組靜脈注射0.1 mg/kg生理鹽水,B組靜脈注射等量地佐辛,同時(shí)行PCIA,鎮(zhèn)痛藥嗎啡 0.8 mg/mL,背景劑量 2 mL/h,PCA 1.0 mL/次,鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后4 h,再次給予A組生理鹽水0.1 mg/kg,B組等量地佐辛。

觀察并記錄術(shù)后 2、6、12、24和 48 h時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。術(shù)后48 h時(shí)記錄PCIA泵有效按壓次數(shù)與總次數(shù)比、嗎啡用量及藥物不良反應(yīng)情況。VAS評(píng)分:0分為無痛,10分為劇痛疼痛。0～3分為優(yōu)良,4～6分為中等,7～10分為無效。Ramsay評(píng)分:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡、能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為睡眠狀態(tài)、呼之反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),不可喚醒。Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不良,2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,>4分為鎮(zhèn)靜過度。呼吸頻率<8次/分為呼吸抑制。

2 結(jié) 果

2組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS平均值均<3,鎮(zhèn)痛效果良好。B組術(shù)后2 h及6 h VAS評(píng)分低于A組(P<0.05),其余各時(shí)間點(diǎn)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

與A組比較,B組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)與總次數(shù)比升高、嗎啡用量減少(P<0.05),見表3。

表2 兩組術(shù)后VAS及Ramsay評(píng)分的比較(n=23,)

注:與A 組比較,＊P<0.05

指標(biāo) 組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h VAS A 組 2.96±0.59 2.83±0.52 2.61±0.45 2.35±0.39 2.09±0.34評(píng)分 B組 2.48±0.63＊ 2.40±0.47＊ 2.43±0.51 2.22±0.42 1.96±0.37 Ramsay A 組 2.70±0.71 2.61±0.69 2.35±0.57 2.17±0.32 2.04±0.25評(píng)分 B組 2.83±0.73 2.78±0.76 2.43±0.56 2.30±0.40 2.13±0.32

表3 2組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)與總次數(shù)比、嗎啡用量的比較(n=23,)

表3 2組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)與總次數(shù)比、嗎啡用量的比較(n=23,)

注:與A 組比較,＊P<0.05

組別 有效按壓次數(shù)與總次數(shù)比嗎啡用量(mg)A 組 0.43±0.31 30.12±0.75 B組 0.66±0.37＊ 19.85±0.64＊

與A組比較,B組呼吸抑制及惡心嘔吐發(fā)生率低(P<0.05),其余副反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)情況的比較[例(%)]

3 討 論

鼾癥患者常伴有肥胖、頸短、咽腔解剖結(jié)構(gòu)異常等特點(diǎn),UPPP術(shù)后創(chuàng)傷部位往往會(huì)發(fā)生水腫,應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡,則有潛在呼吸抑制及惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn),不利于維持呼吸道通暢[6]。UPPP術(shù)后患者常常遭受中到重度疼痛,隨著新型藥物的臨床應(yīng)用,可考慮采用適當(dāng)藥物來減輕疼痛及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)患者早日康復(fù)的信心[7]。

地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑,起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng),其通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及輕度鎮(zhèn)靜作用,因兼有弱的μ受體拮抗效應(yīng),很少產(chǎn)生依賴性,同時(shí)還具有呼吸抑制輕、惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[8]。PCIA鎮(zhèn)痛方式中鎮(zhèn)痛藥在較小背景劑量下自靜脈以恒定速度持續(xù)輸入體內(nèi),患者并可根據(jù)疼痛情況自主給藥,藥物直接作用于中樞受體,具有操作簡單、起效快、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果表明,兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果良好。B組術(shù)后2 h及6 h VAS評(píng)分低于A組,術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)與總次數(shù)比升高、嗎啡用量減少,提示術(shù)后靜脈注射地佐辛鎮(zhèn)痛效果確切,可部分代替嗎啡實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。鼾癥患者UPPP術(shù)后可能存在呼吸道梗阻,此時(shí)若發(fā)生惡心嘔吐或呼吸抑制將十分危險(xiǎn),故應(yīng)用嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)臨床上應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測,使患者安全度過術(shù)后恢復(fù)期。B組患者術(shù)后呼吸抑制輕,惡心嘔吐的發(fā)生率低,提示地佐辛可安全應(yīng)用于鼾癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,為圍術(shù)期有潛在呼吸道梗阻的患者疼痛治療增加了用藥的靈活性及安全性。

[1]Zollner C,Schafer M.Opioids in anesthesia[J].Anaesthesist,2008,57(7):729.

[2]Tsai F F,Fan S Z,Yang Y M,et al.Human opioidμ-receptor A118G polymorphism may protect against central pruritus by epidural morphine for post-cesarean analgesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(10):1265.

[3]Fischer B D,Miller L,Henry F E,et al.Increased efficacy of μ-opioid agonist-induced antinociception by metabotropic glutamate receptor antagonists in C57BL/6 mice:comparison with(-)-6-phosphonomethyl-deca-hydroisoquinoline-3-carboxylic acid(LY235959)[J].Psychopharmacology,2008,198(2):271.

[4]岳修勤.地佐辛與嗎啡應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué),2010,16(4):255.

[5]姜愛華,金 瑾,辛德乾,等.不同劑量地佐辛復(fù)合異丙酚在PPH麻醉中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥,2011,51(6):107.

[6]賈 菲,塞繆斯.斯坦福臨床麻醉全書[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2005:219.

[7]Schwenk W,Schinkel B.Perioperative pain therapy[J].Chirurq,2011,82(6):539.

[8]Dockendorff C,Jin S,Olsen M,et al.Discovery of μ-opioid selective ligands derived from 1-aminotetralin scaffolds made via metal-catalyzed ring-opening reactions[J].Bioorganic Med Chem Letters,2009,19(4):1228.

[9]Walder B,Schafer M,Henzi I,et al.Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain[J].Acta Anaesthesiol,2001,45(7):795.