童皖寧，卓安山，曹玉書，徐世林

（中國人民解放軍第四一一醫(yī)院呼吸內科，上海200081）

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流不完全可逆受限，并呈進行性發(fā)展的一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。噻托溴銨作為COPD全球防治倡議（GOLD）和美國胸科學會／歐洲呼吸學會（ATS／ERS）指南推薦的治療Ⅱ級以上COPD穩(wěn)定期患者的一線藥物[1]，目前已廣泛應用于臨床，取得了值得肯定的療效。但對于Ⅳ級（極重度）老年COPD穩(wěn)定期患者常伴有慢性呼吸衰竭，單純使用支氣管舒張劑治療往往療效有限，不能滿足患者需求。本院呼吸科近年間針對此類患者采用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）聯(lián)合吸入噻托溴銨的治療方法，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2011年6月間，經本院呼吸科治療后處于穩(wěn)定期的Ⅳ級老年COPD患者66例，依據是否繼續(xù)使用家庭型無創(chuàng)呼吸機，分成A（31例）、B（35例）兩組，進行臨床對比研究。A組男24例，女7例；平均年齡（74.3±3.4）歲；B組男25例，女10例；平均年齡（73.7±5.1）歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)家庭氧療，采用家庭制氧機或氧氣瓶供氧。A組給予噻托溴銨吸入劑18μg，每天1次吸入治療，通過干粉吸入器Handi Haler裝置給藥；B組在與A組相同的治療基礎上，同時聯(lián)合采用BiPAP無創(chuàng)機械通氣，S／T通氣模式，呼吸頻率12～16次／分，氧流量5 L／min，吸氣壓力（IPAP）8～18 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cm H2O，每日通氣累積時間8 h以上，以夜間和午休時間為主，治療間歇采用鼻導管持續(xù)低流吸氧（2 L／min）。調整面罩舒適不漏氣，IPAP從8 cm H2O開始，逐步提高至12～18 cm H2O，EPAP從4 cm H2O開始，漸加至6 cm H2O，使患者逐步適應，并呼吸困難減輕，胸鎖乳突肌活動減弱、腹部矛盾運動逐漸消失，呼吸頻率減慢。兩組治療均滿3個月。

1.3 入選標準 所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD學組制定的《COPD診治指南（2007）年修訂版》的診斷標準[2]。所有患者簽署知情同意書自愿參加，依從性良好。

1.4 排除標準 支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎、支氣管擴張、活動性肺結核、充血性心力衰竭、肺囊性纖維化及既往肺切除術病史者；治療期間全身或局部應用糖皮質激素或除噻托溴銨外的其他支氣管擴張劑者；4周內曾發(fā)生下呼吸道感染或急性加重者；青光眼、重度前列腺增生病史，抗膽堿能藥物過敏史者；嚴重心肺疾病、氣道保護能力弱及咳嗽功能差等機械通氣禁忌證者；伴有其他可能會影響實驗結果的，或經治醫(yī)生認為不適用于本藥者。

1.3 觀察指標 （1）動脈血氣分析：主要檢測指標為PaO2和PaCO2值。（2）肺功能：主要檢測指標為第1秒最大呼氣量（FEVl%）、FEV1／用力肺活量（FEV1／FVC）。（3）呼吸困難程度評分：采用功能性呼吸困難量表（MRS）來評價。0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；l級：快走或上緩坡時有氣短；2級：由于呼吸困難而比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；3級：在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者穿脫衣服時有氣短。0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分。（4）運動耐力評分：用6 min步行距離（6MWD）作為運動耐力的指標，測量步行距離采用Vera Bittner 4級評分法：＜300 m為0分，300～＜375 m為1分，375～＜450 m為2分，≥450.0 m為3分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，動脈血氣分析和肺功能比較采用t檢驗，呼吸困難程度和運動耐力評分采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前、后動脈血氣分析和肺功能改善情況比較 見表1。

表1 兩組患者動脈血氣分析和肺功能改善情況比較（±s）

表1 兩組患者動脈血氣分析和肺功能改善情況比較（±s）

＊：P＜0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與A組治療后比較。

組別n時間2g2g占預計值百分比（%）A組 31 治療前52.7±8.7 68.4±8.1 47.63±3.28 37.62±4.53治療后 66.5±11.9＊61.6±8.5＊54.25±6.17＊42.84±5.13＊B組 35 治療前 52.9±7.9 68.9±8.2 47.48±3.14 37.91±4.21治療后 80.8±15.9＊＃53.8±9.7＊＃58.94±7.68＊＃51.78±5.87＊＃

2.2 兩組患者治療前、后呼吸困難程度評分和運動耐力評分改善情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療前、后呼吸困難程度評分和運動耐力評分改善情況比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前、后呼吸困難程度評分和運動耐力評分改善情況比較（±s，分）

＊：P＜0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與A組治療后比較。

組別n時間 呼吸困難程度 運動耐力評分A組 31 治療前3.5±0.22 0.79±0.37治療后 2.4±0.78＊0.99±0.56＊B組 35 治療前 3.5±0.31 0.78±0.25治療后 1.8±0.51＊＃1.17±0.59＊＃

3 討 論

COPD是一種常見，多發(fā)的呼吸道慢性炎性疾病。我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，因COPD死亡者每年達100萬以上[3]。由于患病人數(shù)多、病死率高、社會經濟負擔沉重，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。而COPD穩(wěn)定期的治療則是提高患者生活質量、延緩疾病進程的關鍵[4]。

噻托溴銨目前已廣泛應用于COPD穩(wěn)定期治療，療效肯定[5－7]。而BiPAP是指自主呼吸的吸氣相及呼氣相分別施加不同調節(jié)壓力的一種無創(chuàng)通氣模式。其通過調節(jié)IPAP及EPAP來糾正肺泡的通氣不足，防止氣道陷閉，改善氣體分布，從而糾正通氣／血流比例失調；另外還可增加呼吸道及肺泡內壓，有利于肺泡復張，降低氣道阻力，對抗內源性PEEP（PEEPi）減少吸氣時的呼吸功，從而能減輕COPD穩(wěn)定期患者的呼吸肌疲勞，尤其可以改善夜間低通氣狀態(tài)和低氧血癥、高碳酸血癥，還能糾正重疊綜合征患者的上氣道阻塞從而改善睡眠質量和提高生活質量[8]。本文對比研究單純噻托溴銨與BiPAP聯(lián)合噻托溴銨治療Ⅳ級老年COPD穩(wěn)定期患者的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在治療后的動脈血氣分析、肺功能檢查、呼吸困難分級及運動耐力評分較治療前明顯改善（P＜0.05）；且B組在治療后改善情況明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）。說明對于Ⅳ級老年COPD穩(wěn)定期患者采用BiPAP通氣聯(lián)合噻托溴銨治療，其療效優(yōu)于單一采用噻托溴銨治療，值得臨床推廣。由于本研究入組樣本較少，觀察終點較短，未能就患者年住院次數(shù)、病死率等遠期療效進一步評估，故有待于多中心大樣本的臨床研究進一步觀察。

[1]Celli BR，Mac Nee W.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS／ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23（6）：932－946.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007）年修訂版[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

[3]陳萍.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療[J].內科急危重癥雜志，2009，15（5）：230－232.

[4]錢建美，王桂芳.長效抗膽堿藥物噻托溴銨的研究進展[J].國際呼吸雜志，2010，30（23）：1467－1469.

[5]卞如濂.噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病獨特的作用[J].國際呼吸雜志，2010，30（1）：1－4.

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[7]尚玉龍，羅為，陸娟.無創(chuàng)正壓機械通氣對重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療作用[J].臨床肺科雜志，2009，14（9）：1151－1152.

[8]Hill NS.Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Chest Med，2000，21（1）：783－797.