郭夢(mèng)虎,崔恩曹,李馨源,宗蕾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

干眼癥是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害,從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病[1]。它是眼科最常見(jiàn)的疾病之一,在美國(guó)的調(diào)查顯示,干眼癥的患病率達(dá)14.6%[2]。干眼癥患者的臨床癥狀具有多樣性表現(xiàn),尤以干澀感、異物感、畏光、癢感、視物疲勞最為多見(jiàn)[3]。嚴(yán)重的干眼癥將導(dǎo)致角膜表面磨損、絲狀角膜炎和角膜潰瘍等,并最終導(dǎo)致角膜混濁和視力喪失等嚴(yán)重后果,極大地影響到日常生活和工作。

本課題采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究,通過(guò)觀察針刺及電針治療后患者癥狀積分、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色及視覺(jué)模擬評(píng)分的變化,觀察不同針刺方法對(duì)于干眼癥的臨床效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

47例患者來(lái)源于2010年5月至2011年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科及眼科門診,均符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。采用STATA 10.0軟件以種子數(shù)200生成50個(gè)隨機(jī)數(shù)字,以小到大排序,以前25個(gè)較小數(shù)為a組,后25個(gè)較大數(shù)為b組,并規(guī)定a組為針刺組,b組為電針組。將50個(gè)隨機(jī)數(shù)字放入信封,根據(jù)患者的就診順序拆信封,根據(jù)患者獲得的數(shù)字隨機(jī)將患者分入兩組。針刺組23例46只眼,電針組24例48只眼。兩組患者性別、年齡、病程、眼部癥狀積分、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光染色以及VAS評(píng)分方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照劉祖國(guó)教授的干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。①主觀癥狀包括眼干澀、異物感、燒灼感、畏光、視疲勞或視物模糊、眼紅等癥狀中有1項(xiàng)或以上;②淚膜破裂時(shí)間(Tear Film Breakup Time,BUT)≤10 s;③淚液分泌量試驗(yàn)(Schirmer I Test,S I T)≤10 mm/5 min;④角膜熒光素染色(Fluorescien,FL)呈陽(yáng)性。滿足①、②、③時(shí)即可作出干眼癥診斷,同時(shí)滿足④時(shí)則可加強(qiáng)診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在20～70歲;③若已用其他藥物治療,但已停藥2星期以上;④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有其他眼部疾病,如淚道阻塞,結(jié)膜及角膜病變,嚴(yán)重沙眼,角結(jié)膜瘢痕化;②眼科手術(shù)后6個(gè)月內(nèi);③同時(shí)合并口干、皮膚干燥、關(guān)節(jié)酸痛者,考慮為干燥綜合征患者;④合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者;⑤懷疑或確有藥物濫用病史;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦患有其他重大疾病或不宜針灸者;⑧正在應(yīng)用其他方法治療干眼癥的患者。上述有一項(xiàng)符合即可排除。

2 治療方法

2.1 針刺組

主穴取上睛明、下睛明、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池、合谷。配穴取三陰交、太溪、太沖。風(fēng)池穴用0.25 mm×40 mm毫針,針尖向同側(cè)目?jī)?nèi)眥方向進(jìn)針,經(jīng)反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)至有針感向前額或眼區(qū)放射。余穴均用0.25 mm×25 mm毫針,上睛明、下睛明穴垂直緩慢進(jìn)針至眼球出現(xiàn)明顯酸脹感為度,不捻轉(zhuǎn),握住針柄守氣1 min。瞳子髎穴先直刺0.8寸,略作捻轉(zhuǎn)提插,至有明顯酸脹感后,運(yùn)針0.5 min,再向耳尖方向平刺入7～8分,找到針感后留針。攢竹穴向上睛明穴透刺,針深 8分。其他穴位針刺得氣即可。針刺得氣后留針20 min。每星期3次,治療1個(gè)月,總共12次。

2.2 電針組

選穴及針刺操作與針刺組相同,針刺得氣后分別將兩側(cè)瞳子髎、攢竹為一對(duì),接通G6805-2電針儀,用連續(xù)波,頻率 1.5 Hz,強(qiáng)度以患者可耐受為度,留針20 min。每星期3次,治療1個(gè)月,總共12次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)及方法

3.1.1 干眼癥患者的癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)干眼癥最常見(jiàn) 5項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)分,將各個(gè)癥狀評(píng)分相加即為癥狀總積分。5項(xiàng)癥狀為眼干澀、視物疲勞、異物感、白睛紅赤、畏光。根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重度,將眼干澀癥狀規(guī)定為0、2、4、6分,其他4項(xiàng)癥狀分別為0、1、2、3分。左右眼分別評(píng)分。

3.1.2 淚液分泌量試驗(yàn)(SIT)

用市售淚液檢測(cè)濾紙條一端5 mm處折疊放入下瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi),雙眼自然閉合5 min,從折疊處測(cè)量其濕潤(rùn)長(zhǎng)度。小于10 mm表示反射分泌減退。

3.1.3 淚膜破裂時(shí)間(BUT)

測(cè)定熒光素鈉染色的淚膜形成第一個(gè)干燥斑的時(shí)間。大于10 s為正常。

3.1.4 角膜熒光素染色(FL)

角膜熒光素染色情況反映角膜上皮缺損程度,規(guī)定評(píng)分小于1為正常。

3.1.5 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

給患者一段10 cm長(zhǎng)的線段,線段左側(cè)0代表眼部無(wú)不適,線段右側(cè) 10代表眼部極度不適,請(qǐng)患者根據(jù)眼部的不適癥狀,在線段上做一標(biāo)記表示眼部不適的程度。根據(jù)患者標(biāo)記的位置,量取具體評(píng)分。上述所有檢查均由眼科專人完成。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。癥狀療效指數(shù)=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。

顯效 治療后臨床癥狀明顯改善,癥狀療效指數(shù)＞70%,BUT、SIT正常,FL=0分。

有效 治療后臨床癥狀改善,癥狀療效指數(shù)在30%～70%之間,BUT、SIT、FL較治療前有所改善。

無(wú)效 癥狀療效指數(shù)＜30%,各項(xiàng)干眼檢查指標(biāo)無(wú)明顯變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS13.0軟件,數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,采用中位數(shù)表示,對(duì)治療前后自身比較采用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn),治療后兩組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn);數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,對(duì)兩組治療前后自身比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),治療后兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

兩組患者經(jīng)過(guò) 1個(gè)月治療后,各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善(P＜0.01)。電針組在改善眼部癥狀積分和淚液分泌試驗(yàn)方面優(yōu)于針刺組(P＜0.05);而兩組在改善 VAS評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);兩組治療后角膜熒光染色無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較 (s)

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較 (s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針刺組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

指標(biāo) 治療前 治療后 治療前 治療后針刺組(n=23)電針組(n=24)眼部癥狀積分 10.9±3.1 6.4±3.21) 11.2±2.7 4.0±2.61)2)VAS 評(píng)分 6.9±1.6 4.6±2.41) 6.9±1.2 3.9±1.61)淚液分泌試驗(yàn) 4.1±2.9 6.2±3.51) 4.9±3.7 8.2±4.71)3)淚膜破裂時(shí)間 4.2±1.7 6.1±2.41) 4.3±2.1 7.0±3.11)角膜熒光染色 0(2.25)0(0)1) 0(0)0(0)1)

3.4.2 兩組臨床療效比較

針刺組共46只眼,總有效率為56.5%;電針組共48只眼,總有效率為 79.2%;經(jīng)卡方檢驗(yàn),電針組總有效率優(yōu)于針刺組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (n)

4 討論

干眼癥相當(dāng)于中醫(yī)眼科的“白澀癥”,《審視瑤函》:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀,氣分伏隱,脾肺濕熱。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病與肺、肝、腎三臟密切相關(guān),且陰虧津少無(wú)法上潤(rùn)目竅為其主要病機(jī)特點(diǎn)[4,5]。

本課題主穴選取眼周穴上睛明、下睛明、瞳子髎、攢竹及頸部腧穴風(fēng)池,以疏通眼部及頭面氣血。上睛明、下睛明兩穴在位置上接近上淚小管及下淚小管,瞳子髎為膽經(jīng)穴,有疏解少陽(yáng)郁熱之功效,且位置靠近淚腺,攢竹穴向上睛明穴透刺,四穴合用可以改善淚腺分泌及淚液代謝。風(fēng)池可疏調(diào)頭面部氣機(jī),加強(qiáng)眼周穴的作用,善治頭面諸疾。合谷為大腸經(jīng)原穴,大腸經(jīng)主“津”所生病,且“面口合谷收”,針刺此穴可疏通頭面部氣機(jī),有助于津液輸布。脾經(jīng)要穴三陰交、腎經(jīng)原穴太溪、肝經(jīng)原穴太沖滋補(bǔ)肝腎之陰,生津潤(rùn)燥。

兩組干眼癥患者治療后眼部癥狀積分、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光染色以及VAS評(píng)分均較治療前有顯著改善。這表明針刺治療干眼癥療效確切。電針組總有效率優(yōu)于針刺組。電針組在改善眼部癥狀積分和淚液分泌試驗(yàn)方面優(yōu)于針刺組,而兩組在改善VAS評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光染色方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明增加電刺激之后,針刺療法對(duì)于治療干眼癥的某些方面療效得到進(jìn)一步提高。

有研究者采用單種針灸療法或聯(lián)合多種針灸方法對(duì)本病進(jìn)行治療有效[6-8],但對(duì)于不同針灸方法的療效是否有差異性則較少論及。干眼癥病因病機(jī)較為復(fù)雜,不同類型及病因的干眼癥所適宜的針灸方法可能也有所不同。鑒于針灸臨床留針時(shí)間較短,且眼周穴大多皮下組織淺薄,難以使用針刺手法,為了進(jìn)一步提高療效,本課題在眼周穴加用電針以加強(qiáng)對(duì)局部穴位的刺激,并與普通針刺治療進(jìn)行比較。電針組的兩個(gè)電極分別接在瞳子髎穴和攢竹穴,淚腺位于這兩穴之間,而電針的刺激范圍往往在兩個(gè)電極所接通的穴位之間。根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果推測(cè),采用電針之后針刺對(duì)于眼周局部的刺激量增大,進(jìn)一步促進(jìn)淚腺的分泌功能,從而增加水液性淚液的分泌。故對(duì)于淚液分泌試驗(yàn)陽(yáng)性的淚液不足型干眼癥,電針較普通針刺的療效更佳。蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥主要由于淚膜脂質(zhì)層的異常所致,淚膜破裂時(shí)間檢查反映的是脂質(zhì)層的質(zhì)量,脂質(zhì)層主要是由瞼板腺分泌的,受到性激素水平的影響[9]。本試驗(yàn)結(jié)果中,兩組治療后淚膜破裂時(shí)間檢查無(wú)明顯差異,這可能是由于樣本量較小造成的,也可能提示我們不同針刺方法對(duì)于淚膜各成分的調(diào)節(jié)機(jī)制和調(diào)節(jié)效能是不相同的。

眼部癥狀積分以干眼癥患者最長(zhǎng)見(jiàn)的主要癥狀為評(píng)價(jià)依據(jù),而 VAS評(píng)分則是根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。本試驗(yàn)結(jié)果中,電針組在改善眼部癥狀積分方面優(yōu)于針刺組,而對(duì)VAS評(píng)分的改善兩組未見(jiàn)顯著差異。干眼癥患者的臨床癥狀具有復(fù)雜多樣的特點(diǎn),經(jīng)?？梢砸?jiàn)到患者經(jīng)過(guò)幾次治療后,某些癥狀減輕或消失了,但其他癥狀可能繼續(xù)存在并給患者帶來(lái)不適感。這可能是導(dǎo)致眼部癥狀積分和 VAS評(píng)分改善的不一致的原因。這兩者間的相關(guān)性和差異性值得進(jìn)一步研究。

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