黃明珍

隨著人類壽命的延長，老年期由于骨質(zhì)疏松、肢體不靈活等原因，當(dāng)車禍、下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒等意外傷害時，均易造成髖部骨折。髖部骨折常伴發(fā)肌肉、血管及神經(jīng)損傷，導(dǎo)致血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷，血液處于高凝狀態(tài)，而這些均是深靜脈血栓發(fā)生的高危因素［1］。髖部骨折是老年人的常見病，若不及時處理或處理不好，會出現(xiàn)很多術(shù)后并發(fā)癥，容易致殘或致死。我們注重科學(xué)評估，對老年髖部骨折患者進(jìn)行疼痛評估、深靜脈血栓的評估與預(yù)防，并遵循循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理的理念，將循征護(hù)理思維與臨床護(hù)理有效地進(jìn)行結(jié)合，系統(tǒng)化教授功能鍛煉，在尿管護(hù)理、指導(dǎo)早期康復(fù)功能鍛煉、預(yù)防手術(shù)切口感染、心理護(hù)理等方面采取了有效、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2011年1月至2012年4月我院收治的80例老年髖部骨折患者，其中男32例，女48例;年齡61～86歲;粗隆間骨折35例，股骨頸骨折45例。受傷到就診時間1～72 h。具體致傷原因及構(gòu)成比見表1。住院時間3～12 w，全部行手術(shù)治療。本組80例髖部骨折患者術(shù)后59例占73.75%患者療效良好，20例占25%療效較好，1例占1.25%療效較差，無手術(shù)失敗病例。在我院治療期間未發(fā)生深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1 老年髖部骨折原因分析及構(gòu)成比

2 方法與結(jié)果

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，積極治療合并癥，爭取在1周內(nèi)手術(shù)。根據(jù)不同的髖部骨折類型選擇內(nèi)固定法，大部分股骨頸骨折行人工股骨頭置換手術(shù)。運(yùn)用Autar評分［2］表對80例患者預(yù)測深靜脈血栓的風(fēng)險進(jìn)行低、中、高風(fēng)險評估，Autar評分共7項，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動能力、創(chuàng)傷風(fēng)險、內(nèi)科疾病、激素治療、手術(shù)共7項內(nèi)容，總分為28分，若大于或等于15分為高風(fēng)險，11～14分為中風(fēng)險，小于或等于10分為低風(fēng)險。風(fēng)險度評估結(jié)果見表2。

表2 老年髖部骨折深靜脈血栓風(fēng)險分級及構(gòu)成比

3 圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)

3.1 對患者進(jìn)行全面評估后采取針對性的護(hù)理措施

3.1.1 疼痛護(hù)理 趙繼軍等［3］肯定了護(hù)士在疼痛管理中的作用。護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者。我院護(hù)士對患者進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛評估后，采取針對性疼痛干預(yù)措施。老年髖部骨折患者入院時責(zé)任護(hù)士會立即使用疼痛視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale.VAS)［4］對患者疼痛進(jìn)行評估，又稱基線評估。然后每4 h評估1次，患者休息與活動時分別評估，以明確止痛效果，直到患者疼痛評分連續(xù)3 d低于4分。研究文獻(xiàn)顯示運(yùn)用系統(tǒng)評估工具可以避免疼痛治療不足或過度治療。例如在患者進(jìn)行功能鍛煉如CPM鍛煉或下地行走前，先給予患者止痛藥物，因?yàn)橹雇纯梢栽黾踊颊呋顒幽芰?，且最佳疼痛控制可以促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

3.1.2 下肢靜脈血栓的預(yù)防 下肢靜脈血栓是髖部骨折嚴(yán)重并發(fā)癥之一，我們對老年髖部骨折患者進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險評估并采取針對性護(hù)理干預(yù)措施。運(yùn)用Autar評分法區(qū)分老年髖部骨折手術(shù)患者下肢靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險高低。護(hù)士根據(jù)深靜脈栓塞護(hù)理指引對高風(fēng)險患者采取預(yù)見性護(hù)理，從而降低了術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率?；颊咴谑中g(shù)后應(yīng)抬高患肢，盡早在床上活動患肢并經(jīng)常按摩，同時對高風(fēng)險患者使用持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪;中風(fēng)險者使用抗血栓襪;而低風(fēng)險者要鼓勵患者活動患肢以促進(jìn)靜脈回流。

3.1.3 圍術(shù)期護(hù)理 要密切觀察病情，嚴(yán)格護(hù)理常規(guī)。做好預(yù)見性護(hù)理，如加強(qiáng)對合并有內(nèi)科疾患患者的監(jiān)護(hù)，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)以補(bǔ)充營養(yǎng)，注意排泄功能狀況，訓(xùn)練床上排便和正確使用便器，靠3個健肢用力抬起臀部，盡可能避免過多移動髖部以免骨折移位。

3.1.4 心理護(hù)理 我們對患者全部實(shí)行心理護(hù)理，達(dá)到很好效果。老年患者由于生理機(jī)能等原因思想顧慮多，應(yīng)針對患者存在的不同心理狀況進(jìn)行評估，通過有效的心理干預(yù)，取得患者的合作。注意情感與行為之間的相關(guān)性，尊重老年人，提高護(hù)理人員對老年人的態(tài)度是做好心理護(hù)理的前提保證。

3.2 預(yù)見性護(hù)理與循證護(hù)理的有效結(jié)合

3.2.1 尿管護(hù)理 我院將預(yù)見性護(hù)理與循證護(hù)理成果應(yīng)用于臨床上，特別是在留置尿管上有特點(diǎn):①持續(xù)開放尿管。這點(diǎn)與部分醫(yī)院要求定時夾閉尿管以鍛煉患者自主排尿功能不同。因?yàn)閵A管，膀胱內(nèi)潴留尿在尿管周圍形成生物膜，進(jìn)而引起細(xì)菌積聚，導(dǎo)致泌尿系感染。再是，由于尿液反流會引起腎功能不全逆行感染。②盡快拔除尿管。一般術(shù)后2 d內(nèi)不能自主排尿者經(jīng)B超檢查，如果尿液＞500 ml再次插管并行尿培養(yǎng)、X線檢查等，次日再次拔管，若仍排不出則請泌尿科會診。因此應(yīng)避免不必要的尿管留置，且當(dāng)尿管不需要時要盡快拔除。

3.2.2 針對性進(jìn)行功能鍛煉，盡早恢復(fù)患者活動能力 對于沒有特殊內(nèi)科合并癥的患者給予口服藥物解決而不輸液。因輸液不僅限制了患者的活動，同時還會增加深靜脈血栓、過敏等事件。術(shù)后讓患者經(jīng)口進(jìn)食攝取營養(yǎng)，可更快恢復(fù)胃腸功能，且體力的支持可以在床上活動，有利于促進(jìn)患者食欲，刺激骨折端生長?；颊咝g(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可先在床上做些上肢活動、踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌鍛煉等活動。遵循被動運(yùn)動和主動運(yùn)動相結(jié)合，心理護(hù)理貫穿全程的原則。

3.2.3 預(yù)防手術(shù)切口感染。術(shù)前備皮不進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚剃毛，而是在術(shù)前1 d給患者徹底沐浴、洗頭，因?yàn)樘昝?，尤其是術(shù)前24 h內(nèi)剃毛不僅不能降低手術(shù)切口感染率，反而可能因?yàn)樘昝珪r留下的肉眼看不見的表皮組織損傷成為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的門戶，導(dǎo)致術(shù)后切口感染。

4 小結(jié)

在老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期給予正確的護(hù)理措施，對于患者的早日康復(fù)有很重要作用。在圍手術(shù)期患者的護(hù)理過程中，做到有效的醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通，做好心理護(hù)理、疼痛管理和康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)及時評估，正確運(yùn)用預(yù)見性護(hù)理及循證護(hù)理，并適時調(diào)整護(hù)理措施。通過以上護(hù)理措施，可以取得良好效果。

［1］寧寧，廖燈彬，張澤瓊，等.地震髖部骨折傷員深靜脈血栓的預(yù)防.中華護(hù)理雜志，2009，44(2):127-128.

［2］羅翱翔，張廣清，付秀珍.香港老年髖部骨折患者護(hù)理工作的啟示.中華護(hù)理雜志，2011，1(5):120.

［3］趙繼軍，崔靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用.中華護(hù)理雜志，2009，44(4):383.

［4］陳冬萍.急性創(chuàng)傷骨科患者的疼痛護(hù)理.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19(7):587.