老年食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后影響的臨床研究

王峻峰 袁挺 邵明永

隨著我國人口平均壽命的提高，社會日漸老齡化，老年食管癌的發(fā)病例數(shù)不斷增加，相當(dāng)多的老年患者臨床癥狀明顯時，病變已屬中晚期，術(shù)前因進(jìn)食受阻、營養(yǎng)攝入不足，術(shù)后長時間禁食、手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步增加機(jī)體消耗，致使?fàn)I養(yǎng)不良加重，且老年患者各臟器功能減退伴有心肺及代謝系統(tǒng)等疾病，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高，住院天數(shù)延長。食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)的應(yīng)用，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月至2011年6月共收治老年食管癌患者120例，其中男73例，女47例;年齡60～82歲，平均(73.4±7.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺功能不正常者;(2)患有代謝性疾病的患者。按給予的不同營養(yǎng)方式分為EEN組和腸外營養(yǎng)(PN)組，每組患者各60例，均在我院手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理證實。2組在性別、年齡、腫瘤部位及手術(shù)方法上無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較(n)

1.2 研究方法 2組患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行常規(guī)的靜脈補液。EEN術(shù)中放置營養(yǎng)管于十二指腸降段內(nèi)，2組患者術(shù)后常規(guī)抗感染治療，營養(yǎng)需要量按Harris-Benedict公式計算，給予熱量按30～35 kcal/(kg·d)。EEN組術(shù)后24 h開始經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管滴入，先給予生理鹽水250 ml滴注，無不適后，首日給予百普力為理論值的1/3，次日給予1/2，逐漸增加至全量，平均使用腸內(nèi)營養(yǎng)7～14 d，不足部分由靜脈補充，期間未給予血漿或人血白蛋白等。PN術(shù)后經(jīng)中心靜脈給予7 d的全腸道外營養(yǎng)支持，其總的液體輸入量為 50 ml/(kg·d)，氮入量為 0.2 g/(kg·d)，其熱氮比為525∶1，并將配成的全合一液體經(jīng)中心靜脈輸注。

1.3 評價指標(biāo) 觀察2組患者消化道癥狀、腸道功能恢復(fù)情況，術(shù)后7 d測定2組患者的肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，血生化、血常規(guī)等指標(biāo)。了解肝腎功能、血糖水平、血清白蛋白(ALB)、外周血淋巴細(xì)胞、轉(zhuǎn)鐵蛋白、24 h尿素氮(BUN)計算出氮平衡，免疫指標(biāo)測定包括IgG、IgA、IgM及外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，并統(tǒng)計住院時間和各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用珋表示，組間進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組在術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、住院時間上比較

EEN組在術(shù)后肛門排氣時間、肛門排便時間、住院時間明顯短于PN組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)、住院時間的比較(，n=60)

表2 2組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)、住院時間的比較(，n=60)

注:與PN組比較，*P＜0.05

項目 EEN組 PN組肛門排氣時間(h) 44.3±12.5*73.6±11.8肛門排便時間(h) 81.5±15.1* 138.1±13.2住院時間(d) 14±1.9*16.2±3.0

2.2 2組在術(shù)后并發(fā)癥上的比較 EEN組中出現(xiàn)腹瀉10例，肺部感染4例，心臟并發(fā)癥4例。PN組中出現(xiàn)腹脹9例，肺部感染8例，吻合口瘺3例，心臟并發(fā)癥10例。EEN組中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PN組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n=60，例)

2.3 2組患者術(shù)后1周營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較 EEN組術(shù)后7 d淋巴細(xì)胞(×109/L)、ALB(g/L)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)、氮平衡與 PN組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后1周患者術(shù)后營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較(，n=60)

表4 2組術(shù)后1周患者術(shù)后營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較(，n=60)

注:與PN組比較，*P＜0.05

指標(biāo) EEN組 PN組肱三頭肌皮褶厚度(mm)12.32±1.9 12.2±1.8淋巴細(xì)胞(×109/L) 2.52±0.41* 1.88±0.53 ALB(g/L) 35.45±1.95* 34.15±1.55轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 2.55±0.13* 2.01±0.105氮平衡 0.55±0.25*0.33±0.21

2.4 2組患者術(shù)后1周免疫指標(biāo)的比較 與PN組相比，EEN 組患者的 IgG、IgA、IgM 及 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+外周血T淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)均顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后1周免疫指標(biāo)的比較(，n=60)

表5 2組患者術(shù)后1周免疫指標(biāo)的比較(，n=60)

注:與PN組比較，*P＜0.05

指標(biāo) EEN組 PN組IgA(mg/L) 1802±950*1795±921 IgG(mg/L) 8519±1955* 8421±1866 IgM(mg/L) 1379±883* 1286±890 CD3+ 71.42±6.80* 66.62±8.41 CD4+ 39.72±6.21* 34.42±4.41 CD8+ 37.42±6.31* 35.12±5.41 CD4+/CD8+ 1.42±0.41*1.22±0.11

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，醫(yī)療水平的進(jìn)步及治療觀念的改變，大多數(shù)老年食管癌患者積極要求外科治療，老年患者因生理年齡的影響，各重要臟器代償能力下降，中晚期病例較多，手術(shù)同時也對老年患者機(jī)體造成很大的侵襲，術(shù)后禁食、發(fā)熱、應(yīng)激反應(yīng)、體液及消化液的丟失，對熱量及蛋白質(zhì)的需要量明顯增加，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能抑制及住院時間延長[1]，患者術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、胸腹腔及切口感染增加和切口裂開等并發(fā)癥，影響疾病的預(yù)后。

大量研究證實，對術(shù)后病人尤其是消化道手術(shù)病人行營養(yǎng)支持的有效性，而且腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于PN;現(xiàn)已證實消化道術(shù)后小腸的運動、消化與吸收功能在數(shù)小時內(nèi)即可恢復(fù)，腸麻痹主要以胃和結(jié)腸為主[2]，這也是術(shù)后實施EEN理論基礎(chǔ)，EEN的優(yōu)點在于能夠促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，保證食物的吸收，防止腸黏膜的萎縮，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性[3]，增進(jìn)靜脈系統(tǒng)的血流，刺激胃腸激素分泌[4]，防止細(xì)菌移位，因而能夠減少術(shù)后感染，改善營養(yǎng)狀態(tài)，迅速恢復(fù)體力，提高機(jī)體免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5-6];老年食管癌患者體質(zhì)較差，各器官生理功能衰退，對手術(shù)的耐受性差，術(shù)后恢復(fù)過程緩慢，術(shù)后并發(fā)癥的可能性也增加。在食管癌病人手術(shù)中，術(shù)者很容易把鼻飼管通過吻合口送入空腸段，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，則明顯減少了靜脈輸液量，減輕了患者的心肺負(fù)擔(dān)，因而能夠顯著減少心衰的可能性，有利于積極預(yù)防心肺并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本組資料表明:EEN組心臟并發(fā)癥4例，而PN組10例，肺部感染、吻合口漏發(fā)生率EEN組較PN組低，可見EEN組能降低吻合口瘺和嚴(yán)重感染等致命性危險的發(fā)生率，對提高老年患者的療效、改善預(yù)后具有重要作用。

EEN組中EN液價格相對低廉，使用后患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間快，住院時間更短[8]，與我們研究結(jié)果類似。本組資料還顯示EEN組術(shù)后1周的營養(yǎng)指標(biāo)的測定中淋巴細(xì)胞、ALB、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡測定明顯優(yōu)于PN組，提示EEN在改善營養(yǎng)方面優(yōu)于PN;有研究表明，對老年重癥患者采取主動的、定量的、經(jīng)腸道的營養(yǎng)支持治療，能使患者在得到基本能量供給的基礎(chǔ)上，IgA、IgG在短期內(nèi)得到提高，免疫功能明顯改善[9]，本研究患者術(shù)后1 周中 IgG、IgA、IgM 及 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+外周血T淋巴細(xì)胞亞群測定中，EEN組與PN組相比均顯著改善。EEN組病人中有10例早期出現(xiàn)腹脹、腹瀉，這與老年患者消化功能減退，EN的耐受相對較差有關(guān)，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液速度及溫度而好轉(zhuǎn)，其余均能接受EEN。

本研究結(jié)果表明，老年食管癌患者術(shù)后EEN的支持，符合生理要求，經(jīng)濟(jì)實用，尤其對提高患者免疫功能、減少并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，改善老年患者的預(yù)后有特別意義，值得推廣和應(yīng)用。

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