支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血45例臨床分析

史麗霞 李 莉 杜鐘珍 孫 昕 范 勇 孫建中

大咯血是指一次咯血量超過100 mL或24 h咯血量超過500 mL，有部分患者出血后無力咯出血液而積存于氣道，有窒息等危重病狀，仍視為大咯血[1]。常規(guī)內(nèi)科治療大咯血效果欠佳，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)有一定難度，且易受基礎(chǔ)疾病影響，難獲得滿意療效。近年研究發(fā)現(xiàn)，對于藥物治療無效的大咯血，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchial arteryembolization，BAE）治療的好轉(zhuǎn)率達(dá)76.7%～96%[2]。我院2009年8月—2010年8月行支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血患者45例，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例中男33例，女12例，年齡18～83歲，平均（56±17）歲；其中肺結(jié)核咯血20例，支氣管擴(kuò)張癥9例，咯血待查就診12例，肺癌咯血2例，肺膿腫咯血1例，肺真菌病1例。所有患者均符合臨床大咯血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)科治療無效或療效不佳。

1.2 方法 常規(guī)消毒鋪孔巾，在DSA機(jī)監(jiān)視下利多卡因局麻。采用seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后引入5 Fpig導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓造影，確定支氣管動(dòng)脈位置及分布后，分別行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、鄰近肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影，造影劑選用碘普羅胺，稀釋后，高壓注射器注射法行數(shù)字減影血管造影，觀察造影情況，了解是否多支供血，確定出血血管，觀察分析其行程、管徑及與周圍血管的關(guān)系，觀察支氣管動(dòng)脈有無擴(kuò)張、扭曲、新生小血管增多及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，是否有胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、甲狀頸干、鎖骨下動(dòng)脈的其他臨近側(cè)支循環(huán)。然后用3Fmicrocatheter超選后，根據(jù)情況用明膠海綿顆粒栓塞靶血管或彈簧栓栓塞動(dòng)脈主干，直至中遠(yuǎn)段支氣管動(dòng)脈不顯影，動(dòng)脈血流完全或基本阻斷視為栓塞滿意。術(shù)后拔管，壓迫止血，加壓包扎固定。

2 結(jié)果

2.1 病變血管造影下的表現(xiàn) 病變血管中90%來源于支氣管動(dòng)脈，非腫瘤性咯血患者支氣管動(dòng)脈增粗為正常的2倍以上，血管迂曲延長，增多增粗成網(wǎng)狀、掃帚狀或成瘤樣擴(kuò)張?；顒?dòng)性出血病變可見造影劑外溢成片狀、環(huán)狀或團(tuán)狀等。腫瘤患者可見腫瘤染色。5例與肋間動(dòng)脈共干，造影后出血部位顯示血管迂曲、增粗，見圖1，在出血部位予彈簧栓封閉，見圖2。1例患者造影后顯示右側(cè)支氣管動(dòng)脈與右側(cè)第二、四肋間動(dòng)脈共干，支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺，見圖3。2例患者造影后右側(cè)支氣管動(dòng)脈與迷走支氣管動(dòng)脈共干，示血管迂曲、增粗，見圖4。8例患者支氣管動(dòng)脈造影后左右共干，右側(cè)支氣管動(dòng)脈上分支局部出血，見圖5。本組中1例患者的1支出血血管與脊髓前動(dòng)脈共干，而未栓塞該支血管。

2.2 手術(shù)后近期療效及術(shù)后隨訪結(jié)果 45例患者中43例即刻止血，2例咯血量明顯減少。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，2例出現(xiàn)再咯血，其中1例為肺癌患者，腫瘤進(jìn)展，出現(xiàn)間斷咯血，未再干預(yù)；另1例為支氣管擴(kuò)張癥患者，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，經(jīng)再次栓塞治療，咯血停止。余43例未見復(fù)發(fā)。43例患者繼續(xù)隨訪2個(gè)月，其中1例肺結(jié)核患者咯血復(fù)發(fā)，再行栓塞治療并加強(qiáng)原發(fā)病治療，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)再咯血，余42例未見復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)后合并癥 術(shù)后3例出現(xiàn)低熱，10例出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，對癥治療可緩解，未見脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

咯血是呼吸內(nèi)科常見的急重癥之一，病死率高。經(jīng)病理解剖學(xué)研究證實(shí)，咯血多數(shù)來自支氣管動(dòng)脈[5]，本研究亦證實(shí)此點(diǎn)。本研究行BAE的有效率達(dá)95.6%（43/45）。不良反應(yīng)輕微，復(fù)發(fā)率4.4%（2/45）。

咯血復(fù)發(fā)主要由于側(cè)支循環(huán)的建立、支氣管動(dòng)脈及相關(guān)體動(dòng)脈造影示問題血管多及原發(fā)病等因素[6]。常見于栓塞后的1～2個(gè)月及1～2年。少數(shù)由于肺外體循環(huán)動(dòng)脈（膈動(dòng)脈）供血漏栓致咯血早期復(fù)發(fā)，采用逐級多重栓塞技術(shù)并合理選擇栓塞材料能有效降低復(fù)發(fā)率。

最常見的栓塞材料為明膠海綿微粒及彈簧圈，一般選用微粒>300μm不會(huì)栓塞到支氣管肺動(dòng)脈的吻合支，可避免造成支氣管缺血壞死，且可使脊髓動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性降至最低。一般明膠海綿微粒適用于較小動(dòng)脈的栓塞，配合予彈簧圈封閉，可大大降低復(fù)發(fā)率[7]。

BAE并發(fā)癥有脊髓損傷、異位栓塞、栓塞后發(fā)熱、胸悶、肋間痛、胸骨后燒灼感、吞咽疼痛及支氣管黏膜壞死等。為減少并發(fā)癥，筆者有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）支氣管動(dòng)脈造影盡可能使用毒性小的非離子型造影劑，如造影發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影則栓塞前導(dǎo)管頭端務(wù)必超選擇以避開脊髓動(dòng)脈。（2）注入栓塞劑時(shí)更要格外仔細(xì)，尤其是右側(cè)第4～8肋間動(dòng)脈造影時(shí)。（3）應(yīng)用直徑小的顆粒物質(zhì)或液體成分時(shí)應(yīng)慎重。

綜上，BAE治療大咯血是一種有效、微創(chuàng)并相對安全的方法。

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