開腹手術(shù)及腹腔鏡治療急性膽囊炎的療效對比

龔伯雄 蔡鴻

(婁底市婦幼保健院 湖南婁底 417000)

急性膽囊炎為常見肝膽疾病之一,傳統(tǒng)主要采取開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC)進行治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)得到廣泛應(yīng)用,并取得較好療效。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較,LC創(chuàng)傷微小,手術(shù)時間較短,患者術(shù)后痛苦輕微等優(yōu)點[1],得到廣大患者的認(rèn)可。本文就開腹手術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)2種術(shù)式治療急性膽囊炎的臨床療效進行對比分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112例研究對象選自2010年3月至2011年8月期間我院收治的急性膽囊炎患者。觀察組61例,采用LC治療,男33例,女28例;年齡30～66歲,平均(36.8±8.8)歲,急性單純性膽囊炎18例,急性化膿性膽囊炎32例,急性壞疽性膽囊炎11例,合并結(jié)石27例,中轉(zhuǎn)開腹不記入本組觀察。對照組51例,采用常規(guī)OC治療,男27例,女24例,年齡26～67歲,平均(37.2±9.4)歲,急性單純性膽囊炎16例,急性化膿性膽囊炎28例(45.5%),急性壞疽性膽囊炎7例,合并結(jié)石22例。各組急性膽囊炎發(fā)病時間均＜72h,右上腹或劍突下疼痛有壓痛和(或)肌緊張,伴或不伴畏寒、發(fā)熱;血常規(guī)檢查示白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞計數(shù)升高;B超檢查示膽囊壁厚度＞3mm,Murphy征(+),伴或不伴膽囊腫大、膽囊腔內(nèi)結(jié)石影,診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,2組病例在性別、年齡和疾病嚴(yán)重程度等方面比較差異無顯著性,具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)及心、肝、腎功能檢查,B超檢查,部分行CT檢查,以進一步明確及排除繼發(fā)性膽管結(jié)石和膽源性胰腺炎,向患者及家屬說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。麻醉方式為靜脈吸復(fù)合氣管插管麻醉。

觀察組:應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療?；颊呷☆^高腳低位,左傾15°。臍部穿刺建立人工氣腹,維持氣腹壓1.1～1.6Kpa(8～12mmHg),插入30°腹腔鏡,采用腹部四孔法行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。先探查腹腔,評估膽囊炎癥程度及周圍粘連情況,膽囊張力高者用穿刺針予以膽囊體部穿刺減壓;急性粘連者用鈍頭吸引器分離粘連,粘連緊密者用電灼或分離鉗分離粘連,顯露膽囊三角,確認(rèn)膽囊壺腹部及三管解剖關(guān)系。順行切除膽囊,對膽囊三角解剖關(guān)系不清或粘連嚴(yán)重者,視情況逆行切除,術(shù)中注意保護膽道、肝臟及其余腹腔臟器。根據(jù)膽囊床滲血和周圍炎癥情況來決定放置腹腔引流上管。

對照組:應(yīng)用常規(guī)開腹行膽囊切除術(shù),采用傳統(tǒng)的右肋緣下斜切口或經(jīng)腹直肌切口,長10～15cm,解剖分離膽囊三角,采用順切法、逆切法或順逆結(jié)合法切除膽囊,沖洗腹腔,間斷縫合膽囊床。如果腹腔污染較重,則在肝下放置一引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、感染率及綜合費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理,用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,統(tǒng)計用t檢驗。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)前后各指標(biāo)情況見表1。從表1可知,與對照組比較,觀察組手術(shù)時間短,下床時間早,術(shù)中出血量少,術(shù)后排氣時間短,住院時間短,感染率低,綜合費用低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者術(shù)后均獲隨訪,平均時間14.5(3～45)個月,均未發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽漏、腹腔膿腫、膽囊殘株炎、膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥。

表1 2組患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較[(±s),例(%)]

表1 2組患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較[(±s),例(%)]

注:與對照組比較,*P＜0.05

組別 病例數(shù)(n) 手術(shù)時間 術(shù)中出血量 下床活動時間 術(shù)后排氣時間 住院時間 感染率 綜合費用(min) (mL) (h) (h) (d) (元)觀察組 61 (66.8±10.5) * (62.8±34.2)* (16.3±5.9)* (25.1±6.1)* (7.1±1.4)* 4(6.6)* (4680±750)*對照組 51 78.6±11.6 108.3±37.5 48.3±9.3 43.2±14.7 15.2±4.9 11(21.6) 6637±688

3 討論

膽囊炎及膽囊結(jié)石是常見病、多發(fā)病,隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展,B超等檢查在臨床廣泛應(yīng)用,膽囊疾病的發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢[2]。手術(shù)切除膽囊是其主要治療措施,傳統(tǒng)常行OC術(shù)治療,取得較好療效。急性膽囊炎因為膽囊水腫,張力高,膽囊抓鉗一般無法抓持膽囊;或因結(jié)石嵌頓于膽囊頸部、膽囊管,分離膽囊三角無法進行,給膽囊切除帶來很多困難,急性膽囊炎早期為LC手術(shù)的禁忌證,多采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除膽囊。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)驗的積累,器械的更新以及手術(shù)技巧的提高,LC的臨床優(yōu)越性已得到普遍肯定,腹腔鏡治療急性膽囊炎有了可行性[3]。LC以其創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、住院時間短及胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點得到廣泛地開展。

本次研究通過對LC和OC2種手術(shù)方式的比較,發(fā)現(xiàn)在急性膽囊炎的治療中LC手術(shù)具有如下優(yōu)點:(1)手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少。LC術(shù)能清楚觀察到開腹手術(shù)不易觀察的部位,提供較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷或切取較為準(zhǔn)確的活檢,同時可松解粘連帶引起的腸梗阻和行其他聯(lián)合手術(shù),從而減少創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量。(2)下床時間早,術(shù)后排氣時間短。(3)治療費用少,住院時間短。由于腹腔內(nèi)干擾小,胃腸功能恢復(fù)快,有利于患者早期恢復(fù),縮短了住院時間,一般手術(shù)后6～8d即可出院。(4)感染率低。沖洗徹底,可將膿液吸盡,減少了殘余膿腫和腸粘連的形成機會,減少感染率。

隨著腹腔鏡器械的改進和技術(shù)水平的不斷提高,急性膽囊炎LC的成功率可達90%以上,有文獻報道急性膽囊炎LC的成功率達98.52%[4]。但是,LC亦有其局限性,能否能成功取決于病程、膽囊包裹粘連的程度及膽囊三角的炎癥水腫情況。LC手術(shù)要求術(shù)者有較好OC手術(shù)基礎(chǔ)和良好的心理素質(zhì)。急性膽囊炎患者行LC的主要困難是滲血、出血和炎癥水腫所致的膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清,使得中轉(zhuǎn)開腹及副損傷的機率增加。在解剖結(jié)構(gòu)清楚的情況下應(yīng)先處理膽囊動脈,這對減少術(shù)中滲血、出血起很大作用。在解剖結(jié)構(gòu)不清、不能辨明三管關(guān)系時,采取逆行邊止血邊切除,在處理膽囊床時允許殘留少部分膽囊壁,適度遠(yuǎn)離膽總管結(jié)扎膽囊管是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵[5]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間短,下床時間早,術(shù)中出血量少,術(shù)后排氣時間短,住院時間短,感染率低,綜合費用低,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),臨床觀察顯示LC手術(shù)較OC手術(shù)取得了滿意的臨床效果。同時,LC不能完全代替OC,OC是LC的必要補充和有力保證。

[1] 阮洋,李佳,李偉健,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1787例臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(12):2913.

[2] 李濟平,于紅賓,許龍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的處理[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(24):2612～2613.

[3] 黃建勇,趙玉亭,劉建文,等.急性膽囊炎的腔鏡治療[J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(1):24～25.

[4] 章衛(wèi)根.腹腔鏡與開腹膽總管探查術(shù)對膽石癥患者術(shù)后胃腸道功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(5A):802～804.

[5] 王宏光.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析[J].中華普通外科雜志,2006(3):168.