陳光武 陳新梅

(甘肅省定西市人民醫(yī)院感染科，甘肅 定西 743000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是孕婦體內(nèi)的膽酸不能被肝臟徹底清除，聚集在血清中，出現(xiàn)一系列臨床癥狀、體征及膽紅素對母體、胎兒的危害，尤其胎兒，病因至今不明，病情復(fù)雜，常與急慢性肝炎、肝內(nèi)外梗阻性黃疸、妊娠急性脂肪肝等相混淆，占妊娠期黃疸的1/5，發(fā)病率僅次于病毒性肝炎[1]。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2008年10月至2011年10月在本科住院的5例患者臨床資料。

1.2 方法

根據(jù)患者中晚期妊娠、全身瘙癢嚴(yán)重，以手掌和腳掌部位為主，伴有惡心、嘔吐或腹痛等明顯消化道癥狀，而黃疸為輕或中度升高，尿色深而大便色淺，血清總膽紅素輕或中度升高且以直接膽紅素增高為主；血清堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高；血谷丙轉(zhuǎn)氨酶無明顯增高；排除病毒性肝炎、肝內(nèi)外梗阻性黃疸等其他原因，其5例產(chǎn)后黃疸在1周內(nèi)降至正常證實。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

5例妊娠患者中，年齡23～28歲，均為G1P0，其中3例有合并癥。2例營養(yǎng)性貧血，1例慢性乙型肝炎。

2.2 臨床表現(xiàn)

起病方式5例均無明顯誘因以慢性方式起病，中晚期妊娠、全身瘙癢嚴(yán)重，以手掌和腳掌部位為主，伴有惡心、嘔吐或腹痛等明顯消化道癥狀，而黃疸為輕或中度升高，尿色深而大便色淺，血清總膽紅素輕或中度升高且以直接膽紅素增高為主；血清堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高；血谷丙轉(zhuǎn)氨酶無明顯增高；肝臟超聲提示肝臟回聲增粗。

2.3 外周血常規(guī)及肝功檢查

見表1。

2.4 診斷及誤診情況

5例患者發(fā)病至診斷時間1～4月，2例患者誤診為溶血性黃疸，1例患者因HBsAg（+）而診斷慢性肝功能衰竭 乙型。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者在確診前給予保肝、退黃、改善微循環(huán)等治療，療效不佳。確診后給予熊去氧膽酸片250mg 口服3/日，服用20d后停2月，再服用20d，如此反復(fù)至分娩，地塞米松12mg 肌注，連用7d，10d后復(fù)查外周血常規(guī)及肝功檢查，見表2，治療期間其中3例患者妊娠38W后自然產(chǎn)，1例妊娠35W胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，1例妊娠32周早產(chǎn)。產(chǎn)后1周復(fù)查外周血常規(guī)及肝功檢查，見表3。

表2 5例患者彩色多普勒檢查結(jié)果及合并癥

3 討 論

表1 5例患者外周血常規(guī)及肝功

表3 5例患者外周血常規(guī)及肝功

表4 5例患者外周血常規(guī)及肝功

ICP主要的組織學(xué)病變是肝內(nèi)膽汁淤積，而肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無炎性改變或間質(zhì)細(xì)胞增殖，體內(nèi)的膽酸不能被肝臟徹底清除，聚集在血清中。ICP的臨床特征是瘙癢和黃疸，瘙癢往往是首先出現(xiàn)的癥狀，常起于28～32周，手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續(xù)至分娩，一般在分娩后2d內(nèi)癥狀消失，持續(xù)2周以上罕見。瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，一般為輕中度。ICP對母體的危害不大，主要危及胎兒，但有致低蛋白血癥、肝功能衰竭報道。本病病發(fā)病機制尚未十分明確，可能與遺傳因素、雌激素、環(huán)境因素有關(guān)[2]，具有家族性、復(fù)發(fā)性，并且雌激素濃度高的敏感婦女容易出現(xiàn)，占妊娠期黃疸的1/5，發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。治療目的是緩解癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽汁酸濃度，改善產(chǎn)科結(jié)局[3]。藥物治療目前有明確效果的有S-腺胺蛋氨酸、熊去氧膽酸和地塞米松[4]。近幾年來國外用得最多的是熊去氧膽酸，其作用機制尚不明確，可能是改變了膽汁池的成分，替代肝細(xì)胞膜上毒性較大有疏水性的內(nèi)源性膽汁酸，并抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，降低血膽酸水平，改善胎兒環(huán)境，減輕瘙癢。地塞米松的另一優(yōu)點是能促進胎兒的肺成熟，使早產(chǎn)的新生兒免于分娩后可能發(fā)生的呼吸窘迫綜合征。文獻上不乏其治療獲得良好效果的報道[5]。ICP對孕婦是一種良性疾病，除持續(xù)瘙癢不適外，膽汁瘀積妨礙脂肪及脂溶性維生素吸收，影響孕婦的營養(yǎng)及易引起產(chǎn)后出血。終止妊娠后癥狀可迅速消失，但下次妊娠癥狀可能會再次出現(xiàn)[6]。

妊娠婦女是一組特殊群體，有其特殊的生理病理特點，妊娠期全身血容量增加，高達40%或以上，而肝血流量卻無明顯增加，加上疾病時肝臟損害，肝臟合成功、解毒、代謝能明顯下降，黃疸是否與妊娠期激素分泌有關(guān)，尚需進一步探討。妊娠婦女若有瘙癢、妊娠黃疸，伴有乏力、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，肝功轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，中重度黃疸，血膽酸的總含量升高為正常的10～100倍，在排除病毒感染、藥物、占位等其他原因時，據(jù)ICP診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，應(yīng)考慮本病的可能。病因不明，可能與遺傳因素、雌激素、環(huán)境因素有關(guān)，早期預(yù)防、控制、治療，有可能減少ICP的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。該病需與病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、重度妊高征引起的肝功能損害、妊娠合并急性膽囊炎、急性胰腺炎妊娠劇吐引起的肝損害、藥物導(dǎo)致的肝損害相鑒別。本病的治療原則是降低血膽酸水平，改善胎兒環(huán)境，減輕瘙癢，改善產(chǎn)科結(jié)局，防止低蛋白血癥、肝功能衰竭、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，藥物治療目前有明確效果的有熊去氧膽酸和地塞米松，首選熊去氧膽酸片[7]。具體治療的方法選擇取決于肝臟損害程度、孕周、胎兒成熟情況。

[1]徐珊.異甘草酸鎂注射液在治療藥物性肝損傷中的作用[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:62.

[3]劉建,董曉靜,蔡漢中.地塞米松治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥45例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(5):690.

[4]蔡麗君,許紅梅.肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎性肝炎新進展[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(11):39-41.

[5]戴鐘英.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的重要性[J].上海醫(yī)學(xué),1986,10(9):440.

[6]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:503.

[7]劉玉凌,喬福元.熊去氧膽酸片治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的研究進展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2005,24(2):137-138.