嚴楊艷 劉國鈞 凡啟軍 林發(fā)明 項松潔 蔣昌燦 倪麗艷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS)是兒童時期較為常見的疾病，其發(fā)病率約為1% ～3%，是導致兒童心血管疾病和神經認知功能障礙的重要因素，但有關OSAHS的發(fā)病及最終導致各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生機制至今尚未完全明確［1～3］。近年來有研究顯示，OSAHS患者除了存在全身改變，還存在氣道局部的炎癥和氧化應激狀態(tài)改變［4］。8－iso－PGF2α是近年來新發(fā)現(xiàn)的具有生物活性的一類擬前列腺素樣物質。在體內，8－iso－PGF2α的合成不依賴環(huán)氧酶催化，在體液內含量非常穩(wěn)定，故被認為是判斷活體內自由基氧化強度和臨床上作為評價抗氧化療效的最理想的生化指標［5］。國外有報道兒童OSAHS患者呼出氣冷凝液中8－iso－PGF2α水平升高，并且可以確切地反應疾病的嚴重程度，而兒童血漿8－iso－PGF2α水平與OSAHS氧化應激及炎癥的關系，國內外尚未見報道［6］。為此本研究選取8－iso－PGF2α作為氧化應激反應標志物，觀察51例兒童OSAHS患者及24例健康對照組體內8－iso－PGF2α水平，并對OSAHS組患兒睡眠呼吸監(jiān)測指標及各臨床合并癥進行相關性分析，進一步探討氧化應激、炎癥在OSAHS中所扮演的角色。

資料與方法

1．一般資料:選擇2011年1～10月就診于筆者醫(yī)院耳鼻咽喉科以夜間睡眠打鼾為主要癥狀的OSAHS患者51例，兒童OSAHS的診斷依據參照2007年烏魯木齊OSAHS專題學術會議制定的兒童OSAHS診療指南草案及蔡曉嵐等報道的診斷標準［7，8］。兒童 OSAHS患者51例，其中男性22例，女性29例，年齡5～13歲，平均年齡7．5歲;體重指數(BMI)平均為17．5kg/m2;病程2～84個月，平均病程32個月。其中合并變應性鼻炎20例，夜間憋醒16例，咽痛24例，肥胖2例。兒童變應性鼻炎診斷依據參照兒童變應性鼻炎診斷和治療指南(2010年，重慶)［9］。腺樣體肥大堵塞后鼻孔達2/3以上的48例，扁桃體肥大51例，其中左側Ⅲ度腫大4例，Ⅱ度腫大44例，Ⅰ度腫大3例，右側Ⅲ度腫大3例，Ⅱ度腫大44例，Ⅰ度腫大4例，腺樣體+扁桃體肥大48例。選擇同期健康體檢者24例作為健康對照組，其中男性15例，女性9例，年齡5～14歲，平均年齡7．6歲，BMI平均為16．5kg/m2;其體檢指標均正常。所有入選對象均除外感染性疾病、肝腎疾病、風濕免疫疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及冠心病等引起體內血漿8－iso－PGF2α升高的疾病及重要臟器的疾病。且近期6個月無創(chuàng)傷手術史。上述兩組間年齡和BMI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，并除外飲食及藥物等干擾因素。

2．檢測方法:用美國偉康公司Alice5多導睡眠連續(xù)監(jiān)測研究對象至少7h睡眠，包括腦電圖、口鼻氣流、血氧飽和度、胸腹呼吸運動、眼電圖、監(jiān)測儀和下頜肌電圖、體位及脛前肌肌電圖;記錄并計算下列指標:睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)，睡眠呼吸障礙事件時最低SaO2、睡眠呼吸障礙事件最長時間，睡眠呼吸障礙事件總時間占睡眠時間百分比。所有研究對象均在睡眠監(jiān)測結束、晨醒10min內抽取空腹靜脈血 2m l，3000r/min(4℃，15min)，分別分離血清及血漿，－70℃低溫保存，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿8－iso－PGF2α含量。試劑盒購于美國Cayman公司。操作步驟嚴格按試劑盒要求進行，根據標準樣品定出的吸光度(A)值繪出標準曲線，并采用曲線擬合法求出直線回歸方程，再根據各待測樣本的(A)值計算出相應標本的8－iso－PGF2α含量。

3．統(tǒng)計學方法:應用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件進行數據處理。樣本含量用n表示，計量資料符合正態(tài)分布用均值±標準差(x±s)表示，計數資料用百分比或率(%)描述。采用Kolmogorov－Smirnov檢驗分析數據是否符合正態(tài)分布，Levene檢驗分析方差齊性。兩組間比較方差齊，采用兩樣本的t檢驗，方差不齊，采用近似t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。雙變量相關分析，兩組數據間關系都表現(xiàn)為直線形式，采用直線相關分析，不是直線形式，采用曲線擬合方法來刻畫兩變量間數量上的依存關系。兒童OSAHS組各臨床合并癥與血漿8－iso－PGF2α水平及AHI值比較采用Logistic回歸分析。

結 果

1．對照組與兒童OSAHS組血漿8－iso－PGF2α水平比較:對照組與OSAHS組血漿8－iso－PGF2α水平分別為1．6 ±0.6μg/L、2．5 ±0．9μg/L，Levene檢驗兩組方差不齊，假設檢驗時統(tǒng)計量選擇近似t值，OSAHS組較對照組明顯升高(t=－4.639，P＜0.01)。

2．兒童 OSAHS組血漿8－iso－PGF2α與其睡眠呼吸監(jiān)測各項指標相關分析:兒童OSAHS組血漿8－iso－ PGF2α分別與 AHI、最低 SaO2(%)、睡眠呼吸障礙事件最長時間(s)、睡眠呼吸障礙事件總時間占睡眠時間百分比(%)間關系都表現(xiàn)為非直線相關，采用曲線擬合分析各組數據，均具有統(tǒng)計學意義(r2=0．150，P ＜ 0．01;r2=0．198，P ＜ 0．01;r2=0.217，P ＜0．01;r2=0．272，P ＜0．01)。

3．兒童 OSAHS組血漿 8－iso－PGF2α及 AHI與變應性鼻炎、夜間憋醒、咽痛兩兩比較采用二項分類Logistic回歸，與扁桃體肥大、腺樣體肥大兩兩比較采用多項分類Logistic回歸，具體結果見表1。

討 論

兒童OSAHS是一種發(fā)病率高、對兒童生長發(fā)育潛在危害性大的疾病，而其在流行病學、病因學、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面均與成人有著顯著的差異，是一個獨立的臨床綜合征［10］。OSAHS的主要特點為反復缺氧和高碳酸血癥，若不及時診斷治療則容易造成多器官、多系統(tǒng)的損害，從而引發(fā)一系列的癥狀。但其機制尚不完全明確。多項研究證明OSAHS存在氧化應激狀態(tài)及炎癥因子的產生，這為深入研究 OSAHS提供了新的見解［4］。8－iso－PGF2α是活性氧損傷細胞膜脂質花生四烯酸使其發(fā)生脂質過氧化而形成的穩(wěn)定的終末產物，由自由基損傷細胞膜脂質花生四烯酸發(fā)生脂質過氧化而產生，是擬前列腺素類物質中含量最多、性質最穩(wěn)定的一種具有生物活性的擬前列腺物質，其結構穩(wěn)定，特異性強，能靈敏地反應體內氧化應激水平，并且已在人類的各種體液中測定:血漿，尿液，腦脊液，心包積液、肺泡灌洗液以及呼吸器冷凝液，并公認為是評價氧化應激和脂質過氧化反應理想的生物指標［11～14］。

本研究結果顯示OSAHS兒童患者血漿中8－iso－PGF2α水平明顯高于正常對照者。這與 Biltaqi等［6］研究結果一致，表明兒童OSAHS氧化應激水平增強，但其機制尚未明確闡述，有學者推測這是由于OSAHS慢性間歇性低氧導致低氧－復氧過程反復發(fā)作，反復的低氧－復氧過程類似于缺血－再灌注損傷，可產生大量活性氧(ROS)，從而引起機體氧化應激狀態(tài)的改變。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS兒童患者血漿8 －iso－ PGF2α水平與AHI、最低 SaO2(%)、睡眠呼吸障礙事件最長時間(s)、睡眠呼吸障礙事件總時間占睡眠時間百分比(%)存在一定的相關性。說明8－iso－PGF2α作為氧化應激的標志物與OSAHS兒童患者的各項睡眠監(jiān)測指標密切相關，其水平的高低可以間接反映OSAHS的病情和缺氧程度，在一定程度上可以輔助OSAHS病情程度的臨床診斷。

對OSAHS兒童患者血漿8－iso－PGF2α水平及AHI與各合并癥狀進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，OSAHS兒童伴隨有變應性鼻炎癥狀者，其血漿8－iso－PGF2α及AHI高于無變應性鼻炎的OSAHS兒童患者，而與OSAHS患兒伴隨的夜間憋醒、咽痛、扁桃體肥大、腺樣體肥大無明顯相關性，提示變應性鼻炎可以加重OSAHS的發(fā)生，亦可以加重體內氧化應激反應，但具體是變應性鼻炎加重睡眠呼吸暫停的發(fā)生，從而進一步加重氧化應激反應，還是變應性鼻炎同時促進睡眠呼吸暫停及體內氧化應激反應，尚不能確定。

有學者認為炎癥可以引起血管內皮受損，使一氧化氮(NO)功能下降失活并被分解釋放大量的活性氧，加重氧化應激，表現(xiàn)為體內8－iso－PGF2α含量增加。而氧化應激又可激活氧化還原敏感的轉錄因子－κB(NF－κB)、激活蛋白 －1(AP－1)而增加致炎基因的轉錄，導致致炎因子釋放增加，加劇炎癥反應。因而，伴有變應性鼻炎的OSAHS兒童患者其氧化應激水平較無變應性鼻炎的OSAHS兒童患者高。尚有學者認為，兒童變應性鼻炎的白天癥狀與睡眠呼吸障礙(sleep－disordered breathing，SDB)有關。而 OSAHS是兒童SDB中最嚴重的疾病。長期以來都認為鼻炎是兒童患OSAHS的一個危險因素，尤其是變應性鼻炎。有變應性鼻炎的兒童睡眠障礙的概率比其他正常兒童要高出3倍 ?？梢?，變應性鼻炎本身可作為導致誘發(fā)兒童OSAHS的一個獨立因素，更由于其局部或全身的炎癥又加重了OSAHS的發(fā)生及患者體內氧化應激水平?？梢?，變應性鼻炎可以加重睡眠呼吸障礙的發(fā)生，而其本身的炎癥反應亦與氧化應激相輔相成，共同參與OSAHS發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，氧化應激水平的升高在OSAHS患兒發(fā)病中可能起到重要作用，而變應性鼻炎更加重OSAHS的發(fā)生及體內氧化應激水平。

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