朱岫方 王毅兵 范禹晴 丁香麗 鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系，江蘇省鹽城市 224006

高血壓是明確的心血管疾病最重要的危險因素，其可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損害而致殘致死，為死亡的第一位危險因素，疾病負(fù)擔(dān)的第三位因素；且發(fā)病率高，呈逐年增長趨勢。采取藥物降壓之外的保護作用在患者總體獲益中所占比重很小，使用藥物降壓達(dá)標(biāo)是患者獲益的根本保障。故探討藥物的合理應(yīng)用，有效控制血壓達(dá)標(biāo)意義重大、任務(wù)艱巨。為此，調(diào)查分析社區(qū)高血壓患者的用藥情況，以期為高血壓的有效控制進一步提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［1］。

1 資料與方法

資料來源于黃海社區(qū)的部分高血壓患者，以問卷方式隨機調(diào)查384人，均經(jīng)醫(yī)院確診并服藥1年以上；調(diào)查時間為2011年1－7月；應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 高血壓人數(shù)384人，其中男169人，占44.01%；女215人，占55.99%。年齡：50歲以下12人，占3.13%；51～60歲97人，占25.26%；61～70歲168人，占43.75%；71～80歲83人，占21.61%；81歲以上24人，占6.25%。發(fā)病年限：10年以下126人（32.81%），11～20年165人（42.97%），21～30年51人（13.28%），31～40年19人（4.95%），41年以上23人（5.99%）。

2.2 用藥情況 患者均采用口服給藥。使用單藥者74人，占19.27%；使用單藥復(fù)方制劑者145人，占37.76%；含復(fù)方的兩藥聯(lián)合142人，占36.98%（其中之一為復(fù)方的55人，兩藥均丹藥的為87人）；含復(fù)方的三藥聯(lián)合23人，占5.99%（其中之一為復(fù)方的9人，三藥均單藥的為14人），三藥聯(lián)合屬不合理用藥4人，占總數(shù)的1.04%，主要是加用了利尿藥與復(fù)方藥中的同類重復(fù)。復(fù)方制劑的總使用率（包括與其他藥聯(lián)合）占54.43%；采取聯(lián)合用藥者（含單藥復(fù)方）達(dá)310人，占80.73%；單藥治療的74人只占19.27%。兩者比較，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 并發(fā)癥情況 384例高血壓患者相關(guān)并發(fā)癥共233人次。其中，糖尿病66人（28.33%），冠心病58人（24.89%），高血脂56人（24.03%），腦血管、外周血管等病變共55人（23.61%）。使用單藥的74人中并發(fā)癥為46人，占用藥人數(shù)的62.16%；聯(lián)合用藥的310人中并發(fā)癥187人，占用藥人數(shù)的60.32%。兩者比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。使用單藥復(fù)方制劑的145人中并發(fā)癥為57人，占用藥人數(shù)的39.31%；其余給藥方案的239人并發(fā)癥176人，占用藥人數(shù)的73.64%。兩組比較，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 表現(xiàn)了聯(lián)合用藥的總體趨勢 調(diào)查表明，該社區(qū)高血壓治療以聯(lián)合用藥占主體。高血壓發(fā)病機制復(fù)雜，近年國內(nèi)外的高血壓防治指南都大力提倡聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的益處可歸結(jié)為：（1）有利于有效降壓。事實表明任何一種降壓藥都難以使100%的患者有效，通常是50%～60%；不少患者使用單一藥物難以獲得滿意療效，必須聯(lián)合用藥從多個環(huán)節(jié)協(xié)同調(diào)控。（2）有利于臟器保護。不同機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅協(xié)同降壓，在穩(wěn)定血壓、改善壓力感受器反射功能等方面都有協(xié)同作用，因而能更好地減少血壓波動、增強調(diào)節(jié)功能，而阻止靶器官損傷、防止并發(fā)癥。（3）有利于減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用后減少各藥劑量，避免或減少單藥全劑量不良反應(yīng)的發(fā)生；也可相互抵消不良反應(yīng)，尤其是可抵消單用時因反饋性機制產(chǎn)生影響療效的不良反應(yīng)。

3.2 表現(xiàn)了傳統(tǒng)復(fù)方制劑的高使用率 調(diào)查結(jié)果表明，復(fù)

方硫酸雙肼屈嗪片，即俗稱的常藥降壓片，在該社區(qū)使用率最高；其次為復(fù)方利血平氨苯蝶啶片即俗稱的北京降壓0號。近些年因新型降壓藥不斷問世以及以往歐洲指南一線、二線分類法的導(dǎo)向，組分多被列入二線降壓藥的這類傳統(tǒng)復(fù)方制劑被認(rèn)為不能延緩或逆轉(zhuǎn)臟器損傷而遭遇冷落，基本被一些大中型醫(yī)院所拒絕。然而，因其降壓療效可靠、不良反應(yīng)少、治療方案簡化、用藥次數(shù)少、維持量1次／d或1次／2～3d，價格又極其低廉等因素，仍然是社區(qū)許多患者的第一選擇，相當(dāng)一部分患者在大中型醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生換成新型藥用完后，自行到藥店仍舊購買這類復(fù)方藥?；颊咭缽男愿撸飓@益也高，形成良性循環(huán)。

3.3 符合“再評價”的新理念 2009年歐洲高血壓指南撰寫委員會發(fā)表的對2007ESC／ESH高血壓指南的再評價（以下簡稱“再評價”）堅持循證醫(yī)學(xué)原則，不主張再使用一線、二線的分類法，認(rèn)為其缺乏科學(xué)性和實用性，無助于醫(yī)生臨床合理正確選擇用藥，原第一線的五大類和低劑量復(fù)方制劑等藥均可作為初始和維持用藥，強調(diào)首選某種藥物的觀念已經(jīng)過時?！霸僭u價”還強調(diào)降壓主要效益來自降壓本身，血壓下降幅度是患者獲益的根本保障，而非所選藥物種類；任何藥物均有各自的適應(yīng)證，患者適合的就是最好的?！霸僭u價”為重新審視并肯定傳統(tǒng)復(fù)方制劑的作用提供了理論依據(jù)［2］；而近年我國也有循證醫(yī)學(xué)的論證，如北京降壓0號已經(jīng)國家“十五”重點攻關(guān)課題研究證實了其對心血管并發(fā)癥的防治作用［3］。

3.4 使用復(fù)方制劑的優(yōu)越性

3.4.1 提高患者用藥依從性。復(fù)方制劑除具有聯(lián)合用藥的所有優(yōu)點外，還突出表現(xiàn)為簡化了治療方案，在一片藥上復(fù)合了兩種或多種藥物，服用方便，避免了同時服用幾種藥的麻煩和易于混亂，這對長期堅持用藥顯得尤為重要；同時，復(fù)方制劑也減少了因一次服用多種、每天服藥很多而隱性地給患者心理上帶來的負(fù)面影響。這些又都有助于增加患者用藥的依從性，從而促進血壓達(dá)標(biāo)，減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險。前述調(diào)查結(jié)果顯示，使用非復(fù)方的單藥與其他聯(lián)合用藥組的并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義，由此也可推知，多藥聯(lián)合應(yīng)用的復(fù)雜化可能是降低患者用藥依從性、致使總體效果下降的關(guān)鍵因素，從而也進一步反證了復(fù)方制劑簡化用藥程序的優(yōu)越性。

3.4.2 符合我國國情。我國人口眾多，高血壓基數(shù)龐大，且存在著醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施不甚健全、衛(wèi)生資源短缺且分配不合理等現(xiàn)象。解決目前我國高血壓“三高三低”問題需要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。血壓水平較高或總體心血管危險高的患者如能及時施行起始聯(lián)合治療，并盡可能使用單藥復(fù)方制劑，則可大大簡化患者的降壓方案調(diào)整過程，改善依從性，提高達(dá)標(biāo)率；同時，無需調(diào)整降壓方案的患者可以直接轉(zhuǎn)往社區(qū)隨診而減輕大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這樣趨同于發(fā)達(dá)的美國，將常見病、慢性病的防治點真正落實在社區(qū)一線，有助于節(jié)約公共衛(wèi)生資源使分配趨于合理，也給患者帶來便利。

3.4.3 個體化用藥的需要。高血壓是多種原因、多種病理生理機制導(dǎo)致的復(fù)雜異質(zhì)性疾病或綜合征。不同患者的發(fā)病機制可能完全不同，以單一方法、同樣藥物對待可出現(xiàn)完全不同的療效和毒性反應(yīng)，實施個體化治療的需求近年已被明確提出。早在20世紀(jì)60年代即開始在臨床使用的傳統(tǒng)復(fù)方制劑因其簡便、效廉至今仍受到許多社區(qū)患者的高度青睞，半個多世紀(jì)的廣泛使用，使之久經(jīng)考驗，瑕疵畢現(xiàn)，基本沒有值得懷疑的盲點，只要是適合的人群盡可放心使用；而且其價格之低廉，是新型復(fù)方制劑無法相比的，這也是其依然可供選擇用藥的一個方面。

目前發(fā)展中國家的經(jīng)濟正在迅猛發(fā)展，但人口老齡化、環(huán)境污染、肥胖等眾多容易誘發(fā)高血壓病及其他心血管疾病的危險因素也在攀升，發(fā)展中國家正面臨著心血管病大流行的趨勢。因此加大宣傳力度，提高人們對這可防可控疾病的認(rèn)識是當(dāng)務(wù)之急；對已確診的高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)是首要目標(biāo)。在以藥物治療為主要手段的降壓方案中，固定復(fù)方制劑以其增強療效、減少不良反應(yīng)、有效抵御并發(fā)癥，且簡化程序、方便用藥，長期治療的依從性高等諸多優(yōu)點，已經(jīng)成為高血壓治療的新趨勢。

［1］ 鄒雅敏，董亞琳，袁秉祥，等.26種常用抗高血壓藥有效性與安全性分析及藥物經(jīng)濟學(xué)研究〔J〕.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（1）：54－57.

［2］ 周建宣.高血壓病臨床決策的思考〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2009，30（9）：4－7.

［3］ 牟建軍，鄭友祥.起始聯(lián)合治療在中國高血壓患者治療中的地位〔J〕.中華高血壓雜志，2011，19（3）：208－209.