周春武 ZHOU Chunwu

李清水2 LI Qingshui

劉海明2 LIU Haiming

袁國(guó)奇2 YUAN Guoqi

2. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院放射科廣東中山 528415

現(xiàn)代口腔正畸支抗的成熟與發(fā)展是多種臨床技術(shù)成果相互促進(jìn)的結(jié)果[1]。在口腔正畸治療中，微螺釘種植體已逐漸替代傳統(tǒng)的支抗方式成為種植支抗的首選[2]。對(duì)于種植部位而言，顴下嵴（infrazygomatic crest, IZC）基于其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，逐漸成為主要植入部位[3]。然而，鑒于IZC區(qū)骨量和上頜竇底個(gè)體差異較大，為了保證微螺釘種植體植入的安全和穩(wěn)定，本研究利用CT對(duì)IZC進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，指導(dǎo)微螺釘種植體植入。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009-01～2010-12在我院口腔科需整體遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙列正畸患者16例，其中男性5例，女性11例；年齡14～35歲，平均（21.0±7.5）歲。7例患者錯(cuò)頜畸形表現(xiàn)為上牙列輕度前突，未進(jìn)行減數(shù)治療；9例上牙列前突較嚴(yán)重，行左、右上第一雙尖牙或左、右上第二雙尖牙減數(shù)治療。

1.2 儀器 微螺釘種植體為臺(tái)灣亞太醫(yī)療器材科技有限公司生產(chǎn)的植入釘2.0mm×12mm。CT機(jī)為GE Hispeed NX/I SYS，SUN ADW 4.0工作站。實(shí)驗(yàn)前預(yù)先掃描新鮮標(biāo)本，對(duì)窗條件進(jìn)行校定，以保證CT測(cè)量數(shù)值的準(zhǔn)確性。

1.3 圖像獲取 掃描前為了避免上、下牙齒交錯(cuò)，影響觀察和測(cè)量，囑患者口咬棉簽；為了清楚顯示牙齦與頰黏膜分界線(xiàn)，在牙與頰間充填棉花。軸位掃描，掃描范圍從上牙牙冠至上頜竇底，約30mm，掃描條件：120kV，100mA，層厚2mm，層距2mm；1mm重建后送往工作站行三維軟組織重建。由于各斷面圖像在熒光屏上通過(guò)拖動(dòng)光標(biāo)可以聯(lián)動(dòng)，因此，在IZC區(qū)從前向后反復(fù)拖動(dòng)光標(biāo)，在軸位和冠狀斷面上尋找骨質(zhì)最厚點(diǎn)確定為植入點(diǎn)，然后在冠狀斷面上模擬畫(huà)出植入線(xiàn)。植入線(xiàn)應(yīng)滿(mǎn)足以下條件：①植入點(diǎn)在第一恒磨牙前緣前1mm與牙齦緣交點(diǎn)處，上方6mm左右，最好在黏膜與牙齦交界處，使植入后的微螺釘種植體不妨礙頰肌運(yùn)動(dòng)和不會(huì)刺傷黏膜以免造成增生。②植入線(xiàn)能最大穿越骨質(zhì)厚度不少于6mm。③植入線(xiàn)不能傷及第一恒磨牙近中頰根，與牙根距離不少于1mm。④植入線(xiàn)不能穿破上頜竇底。隨后測(cè)量左、右側(cè)模擬植入點(diǎn)與第一恒磨牙前緣前1mm與牙齦緣交點(diǎn)的距離，并測(cè)量左、右側(cè)模擬植入線(xiàn)與矢狀面夾角，照相記錄。

1.4 微螺釘種植體植入 臨床醫(yī)師根椐CT數(shù)據(jù)確定的植入點(diǎn)，在局麻下于牙齦上切一小口，直達(dá)骨膜，然后依CT提供的角度及深度植入，16例患者共植入32枚微螺釘種植體。7例患者進(jìn)行了CT復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 微螺釘種植體植入點(diǎn)和植入角度的選定 IZC區(qū)骨量相對(duì)豐富，16例患者在CT指導(dǎo)下植入微螺釘種植體提供了絕對(duì)支抗，在遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列過(guò)程中植入體均未發(fā)生松動(dòng)脫落，未出現(xiàn)并發(fā)癥?；颊咔巴谎拦Y狀得到明顯改善；牙間隙或拔牙間隙關(guān)閉，前牙建立了正常的覆合覆蓋關(guān)系（圖1、2）。植入點(diǎn)應(yīng)選擇在第一恒磨牙前緣前1mm與牙齦緣交點(diǎn)處，距離牙齦緣上方右側(cè)（7.68±1.73）mm，左側(cè)（7.88±2.00）mm，左、右側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.32，P＞0.05）。模擬植入線(xiàn)與矢狀面夾角右側(cè)為（38.5±11.4）°，左側(cè)為（34.5±11.6）°，左、右側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.99，P＞0.05）。左、右側(cè)植入角度均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差為12.1°，占總均數(shù)的31.4%～35.3%。

2.2 CT指導(dǎo)微螺釘種植體在IZC區(qū)種植中的作用 CT機(jī)在無(wú)創(chuàng)條件下，快速、客觀地評(píng)估IZC區(qū)骨質(zhì)情況，指導(dǎo)臨床植入（圖3、4）。為了評(píng)估植入效果，7例患者在微螺釘種植體植入后進(jìn)行了CT復(fù)查，結(jié)果顯示，種植效果滿(mǎn)意（圖5）。

圖1 矯治中IZC區(qū)種植微螺釘種植體后右側(cè)像。圖2 矯治中IZC區(qū)種植微螺釘種植體正畸加力牽引后右側(cè)像。圖3 三維重建冠狀位像，右側(cè)模擬植入點(diǎn)距離牙齦緣10.9mm，模擬可植入深度14.0mm。圖4 三維重建冠狀位像，右側(cè)模擬植入角度25.9°。圖5 微螺釘種植體植入后三維重建冠狀位像，圖像顯示右側(cè)植入了8.3mm，左側(cè)植入了10.7mm，未傷及牙根和上頜竇

3 討論

3.1 IZC區(qū)微螺釘種植體植入點(diǎn)及植入角度的選擇依據(jù)微螺釘種植體在IZC區(qū)植入，存在的一個(gè)重要并發(fā)癥是損傷磨牙牙根和上頜竇底[4]。為了患者的安全和避免發(fā)生并發(fā)癥，本研究利用CT術(shù)前常規(guī)進(jìn)行掃描和重建，用CT數(shù)據(jù)指導(dǎo)植入，取得了良好效果。本研究中確定的植入點(diǎn)與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相近，即位于IZC區(qū)，該區(qū)域有豐富的骨量，能滿(mǎn)足微螺釘種植體植入達(dá)6mm深度，可保證微螺釘種植體植入的穩(wěn)定性。文獻(xiàn)[6]報(bào)道重建后，通過(guò)調(diào)整閾值去除軟組織，僅僅保留頜骨及牙齒的骨性結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)量，本研究中重建方法與之不同，本研究采用的是三維軟組織重建，其優(yōu)點(diǎn)是可以在三維重建的斷面圖像上同時(shí)顯示骨組織的牙槽嵴頂和軟組織牙齦緣頂?shù)奈恢茫驗(yàn)閮烧卟⒉辉谝粋€(gè)點(diǎn)上，所以本研究中的重建方式更易于在活體上測(cè)量，并且數(shù)值準(zhǔn)確。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，植入點(diǎn)應(yīng)位于在第一恒磨牙近頰側(cè)根上方。本研究認(rèn)為植入點(diǎn)應(yīng)選擇在第一恒磨牙前緣前1mm上方，因?yàn)榇颂幱懈嗟墓橇浚芫S持微螺釘種植體的穩(wěn)定，并能保證微螺釘種植體與牙根間有1mm的距離，以維持牙根健康。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，個(gè)體間IZC區(qū)解剖結(jié)構(gòu)存在較大差異，包括牙根長(zhǎng)度、局部骨量的多少和上頜竇底的位置；微螺釘種植體植入角度亦存在個(gè)體差異。本研究認(rèn)為，微螺釘種植體植入點(diǎn)的確立與植入角度密切相關(guān)，為了滿(mǎn)足植入的4個(gè)條件，必須在三維聯(lián)動(dòng)圖像上反復(fù)權(quán)衡植入條件后才能確立。本研究結(jié)果顯示，左、右側(cè)植入點(diǎn)與牙齦緣距離以及左、右側(cè)模擬植入線(xiàn)與矢狀面的夾角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這為在兩側(cè)植入點(diǎn)位置和角度的選擇上基本保持一致提供了理論依椐。本研究中左、右側(cè)植入角度均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差占總均數(shù)的31.4%～35.3%，說(shuō)明患者間植入角度個(gè)體差異較大，這進(jìn)一步說(shuō)明在術(shù)前利用CT對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估的必要性。

3.2 CT指導(dǎo)微螺釘種植體種植治療的優(yōu)勢(shì) 上頜骨為松質(zhì)骨，除其表面有一薄層致密骨質(zhì)外均為骨松質(zhì)，且個(gè)體差異很大。對(duì)于局部骨質(zhì)的評(píng)估，傳統(tǒng)X線(xiàn)有很大的局限性，表現(xiàn)為常規(guī)檢查如根尖片和曲面體層攝影均不能有效評(píng)估骨密度，也不能提供頰舌向牙槽骨情況，并有不同程度放大扭曲。近年來(lái)，螺旋CT作為一種重要的三維診斷工具正逐漸為口腔正畸醫(yī)師所接受，臨床醫(yī)師認(rèn)為CT是唯一能夠全面評(píng)估組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的影像學(xué)檢查手段，是一種“無(wú)創(chuàng)性活體電子解剖”檢查方法，可獲得真實(shí)的三維測(cè)量數(shù)據(jù)[9]。通過(guò)在三維聯(lián)動(dòng)重建斷面圖像上的動(dòng)態(tài)觀察，拖動(dòng)光標(biāo)，反復(fù)權(quán)衡植入條件，選擇合適安全的植入點(diǎn)和植入角度，就能畫(huà)出一條最佳模擬植入線(xiàn)，經(jīng)過(guò)工作站軟件測(cè)量后，通過(guò)膠片的形式把相關(guān)信息提供給臨床，指導(dǎo)臨床醫(yī)師最大限度地利用頜骨骨量，確保種植體處于最佳位置和方向，減少并發(fā)癥。目前，臨床上利用螺旋CT指導(dǎo)微螺釘種植體種植支抗的研究不多。為此，本研究利用CT影像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和個(gè)性化的測(cè)量來(lái)指導(dǎo)微螺釘種植體植入，取得了良好的臨床效果。

總之，IZC區(qū)骨質(zhì)情況可滿(mǎn)足微螺釘種植體植入提供最佳骨性支抗的要求；CT可個(gè)性化全面評(píng)估IZC的骨質(zhì)情況，為微螺釘種植體植入找到最佳植入點(diǎn)并確定植入角度，指導(dǎo)臨床植入，這有助于微螺釘種植體的安全、穩(wěn)定，可直接實(shí)現(xiàn)上頜牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)。

[1]陳京奕,單麗華.放射影像學(xué)檢查在現(xiàn)代口腔種植學(xué)中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥, 2008, 30(5): 693-695.

[2]王曉榮, 陳江浩, 牛亦睿.自攻型微螺釘種植體支抗的臨床應(yīng)用研究.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 36(5):537-539.

[3]林錦榮.一種新的種植體支抗技術(shù)在臨床中的應(yīng)用.中華口腔正畸學(xué)雜志, 2009, 16(1): 38-44.

[4]陳京奕, 單麗華, 劉英奇, 等.多層螺旋CT輔助微種植體支抗植入的精確性.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010, 14(22): 4023-4026.

[5]Liou EJ, Chen PH, Wang YC, et al.A computed tomographic image study on the thickness of the infrazygomatic crest of the maxilla and its clinical implications for miniscrew insertion.Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007, 131(3): 352-356.

[6]許霞.顴牙槽嵴處微螺釘植入角度的研究.濟(jì)南: 山東大學(xué)碩士學(xué)位論文, 2009: 1-2.

[7]王雪瑩, 石彥濤, 劉秋蘭, 等.多層螺旋CT輔助微螺釘種植支抗的應(yīng)用研究.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 23(1):17-19.

[8]周琦, 梁芮, 沈倍勇, 等.外科種植支抗在正畸、修復(fù)治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià).上?？谇会t(yī)學(xué), 2005, 14(4): 427-430.

[9]楊斌, 黃洪章, 張滌生, 等.顱面三維CT影像測(cè)量分析研究: Ⅰ方法與原理.口腔頜面外科雜志, 2000, 10(1):99-102.