李 雄(綜述)，歐維琳(審校)

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，廣西桂林541001)

多發(fā)性抽動(dòng)癥(multiple tics，MT)又稱 Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)是一種以慢性多發(fā)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神性疾病，多起病于3～8歲兒童，男性多于女性［1］，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常伴有強(qiáng)迫、多動(dòng)等行為和情緒障礙。該病發(fā)病率為 0.05%～3%，近年來(lái)，其發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)［2］，且治療困難，難治性病例增多。發(fā)病后如不能很快控制，對(duì)患兒學(xué)習(xí)、生活、社會(huì)交往造成危害，給家庭帶來(lái)沉重心理負(fù)擔(dān)，故越來(lái)越引起人們的重視?，F(xiàn)將多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療以及預(yù)后等方面的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T(mén)S具有明顯的遺傳傾向外，還可能與神經(jīng)遞質(zhì)失衡因素、病理因素、精神心理因素或環(huán)境因素等有關(guān)。

1.1 遺傳因素 多發(fā)性抽動(dòng)癥是以兒童期發(fā)病，具有遺傳傾向的神經(jīng)精神性疾病，其遺傳方式經(jīng)研究表明傾向于常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯率，且外顯率存在著性別差異［3］。大量家系調(diào)查表明多發(fā)性抽動(dòng)癥者的親屬中，常表現(xiàn)有多發(fā)性抽動(dòng)癥病史。Keen-Kim 等［4］和 Laurin 等［5］通過(guò)對(duì) 22 個(gè)抽動(dòng)障礙家系的基因連鎖研究證實(shí)，常染色體5號(hào)的著絲粒結(jié)構(gòu)功能異常與TS有關(guān)，進(jìn)一步提供了多發(fā)性抽動(dòng)癥與遺傳有關(guān)的證據(jù)。

1.2 神經(jīng)遞質(zhì)失衡因素 多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常在發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，其中主要是多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、氨基酸、乙酰膽堿、阿片類、催乳素等遞質(zhì)異常。尤其是多巴胺功能亢進(jìn)，興奮性氨基酸(如:谷氨酸和天冬氨酸)及抑制性氨基酸(如氨酪酸)含量與比值的變化，可能與TS的發(fā)病有關(guān)［6-7］。

1.3 病理因素

1.3.1 圍生期異常 在圍生期出現(xiàn)的某些異常因素，包括妊娠期母親嚴(yán)重的精神心理壓力(應(yīng)激)、吸煙、飲酒、疾病影響、早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、圍生期窒息等，均可能導(dǎo)致腦發(fā)育過(guò)程中的損傷和發(fā)育障礙。這些因素可能與TS病情的嚴(yán)重性有關(guān)，是導(dǎo)致TS發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［8］。

1.3.2 免疫病理?yè)p害 研究人員發(fā)現(xiàn)許多病例的發(fā)病和復(fù)發(fā)(加重)與某些病原微生物感染后的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，尤其與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)。鏈球菌感染后的免疫應(yīng)答參與TS發(fā)病的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是細(xì)菌抗原和腦組織靶器官可能有交叉免疫反應(yīng)，血清中出現(xiàn)抗神經(jīng)元抗體所致的免疫損害［9］。

1.4 精神心理因素 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷、反復(fù)的精神壓力、極度的情緒激動(dòng)或偏離常態(tài)的社會(huì)家庭教育等會(huì)誘導(dǎo)或加重 TS發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，38.2%的TS患兒存在家庭管教嚴(yán)厲的現(xiàn)象，家庭的物質(zhì)環(huán)境、情緒氣氛、父母養(yǎng)育方式和家庭結(jié)構(gòu)等對(duì)兒童心理發(fā)展、個(gè)性形成可產(chǎn)生重要影響。

1.5 其他相關(guān)因素 頸椎損傷，近年來(lái)有報(bào)道患兒與頸椎損傷特別是上頸段損傷有關(guān);藥物因素，長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用中樞興奮劑可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀;飲食因素，劉智勝［7］認(rèn)為食物的不合理攝入，特別是富含色氨酸等類的食品，可能影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)平衡，誘導(dǎo)TS的發(fā)生。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

目前尚未找到一種特異性的診斷方法來(lái)診斷本病，TS的診斷主要依據(jù)患兒的臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行描述性診斷，腦電圖、頭部CT或MRI等檢查無(wú)共性的異常改變，缺乏明顯的、有價(jià)值的客觀依據(jù)。根據(jù)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)將抽動(dòng)癥分為三類［11-12］:一過(guò)性抽動(dòng)障礙，是最常見(jiàn)的一種抽動(dòng)類型，男童多見(jiàn)，以單純性或一過(guò)性肌肉抽動(dòng)為特征，一般以眼肌、面肌和頸部肌肉抽動(dòng)最為多見(jiàn);慢性運(yùn)動(dòng)或和發(fā)聲抽動(dòng)障礙，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單式復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)兩種癥狀不同時(shí)存在，一般以運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)為多見(jiàn);發(fā)聲和多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)，又稱抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、TS，其特點(diǎn)是在抽動(dòng)的同時(shí)伴有發(fā)音肌群的抽動(dòng)，發(fā)出有意義或無(wú)意義的聲音，經(jīng)常說(shuō)出污穢的話語(yǔ)。

3 治療

3.1 非藥物治療

3.1.1 心理治療 心理治療是綜合治療的重要環(huán)節(jié)，是防止疾病復(fù)發(fā)和減少合并癥的主要手段［12］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性抽動(dòng)癥的癥狀在緊張著急時(shí)加重，放松時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。家庭對(duì)孩子的反應(yīng)直接影響著TS的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸［13］，對(duì)本病的治療效果起到關(guān)鍵的作用。糾正不良的教養(yǎng)方式，解除患兒的各種心理困擾，幫助家長(zhǎng)和老師提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，了解多發(fā)性抽動(dòng)癥的癥狀是不可控制的，并非孩子有意所為，千萬(wàn)不可因此責(zé)罰孩子，平時(shí)家長(zhǎng)對(duì)患兒的癥狀不要過(guò)分注意，以免給患兒造成心理負(fù)擔(dān)，而使癥狀加重。消除各種誘因［14］，合理安排患兒日常作息時(shí)間和活動(dòng)內(nèi)容，減少患兒的學(xué)習(xí)壓力，減少看電視和玩電腦時(shí)間，避免過(guò)度興奮、緊張、疲勞等。適當(dāng)參加一定的體育和文娛活動(dòng)，增強(qiáng)自信心，增強(qiáng)自我控制的能力，使癥狀緩解。

3.1.2 飲食調(diào)整 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免應(yīng)用含有食物添加劑、色素、咖啡因等食物，因此類食物可誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀。

3.1.3 其他 針灸、免疫療法、腦深部電刺激和手術(shù)治療等方法被嘗試用于本病的治療［15］。

3.2 藥物治療

3.2.1 多巴胺受體阻滯劑 該類藥物能與多巴胺能的D2受體和5-羥色胺能的5-羥色胺2受體有很高的親和力，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺和5-羥色胺具有拮抗作用。常用藥物有:①氟哌啶醇或氟哌啶醇+苯海索為主的藥物治療，氟哌啶醇至今仍是治療TS的D受體阻滯劑首選藥物，其療效肯定，但該藥不良反應(yīng)較大，可有嗜睡、認(rèn)知遲鈍、錐體外系反應(yīng)，通常加服等量的苯海索。用藥應(yīng)注意個(gè)體化，多數(shù)報(bào)道以小劑量開(kāi)始，一般氟哌啶醇的最小劑量為0.25 mg，2 次/d，最大劑量為2 mg，3 次/d，維持?jǐn)?shù)月治療，再逐漸減藥至停藥。葛卓黎等［16］通過(guò)用小劑量長(zhǎng)療程氟哌啶醇治療多發(fā)性抽動(dòng)癥126例的觀察研究，提出劑量在0.025 mg/(kg·d)時(shí)即可控制全部癥狀，減藥和停藥過(guò)程應(yīng)慢，療程宜3～6個(gè)月或更長(zhǎng)。黃東祥等［17］用氟哌啶醇治療 TS，從每次0.05 mg/kg，2 次/d 開(kāi)始，每 2～3 天增加 0.5 mg，2周內(nèi)達(dá)1～4 mg/d。孫孝登等［18］予TS患兒氟哌啶醇0.025～0.05 mg/kg，睡前頓服，有效率為 97.7%，與常規(guī)療法比較有顯著性差異。②泰必利為國(guó)內(nèi)較常應(yīng)用的藥物，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為用氟哌啶醇治療未完全控制的TS者可聯(lián)用泰必利0.1 mg，2～3次/d口服。也可單獨(dú)口服，開(kāi)始劑量50 mg，2～3次/d，逐漸增加劑量至300～450 mg/d。該藥不良反應(yīng)較氟哌啶醇輕，有頭暈、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等，一般無(wú)需特殊處理，但療效不及氟哌啶醇。③近年來(lái)，醫(yī)務(wù)工作者也在不停地尋求新的D受體阻滯劑來(lái)治療該病，期望達(dá)到高療效、低不良反應(yīng)，其中應(yīng)用較廣的有哌迷清、利培酮、氯氮平、奧蘭平及舒必利等。

3.2.2 中樞性 α2受體激動(dòng)劑 可樂(lè)定為 α2腎上腺素能阻滯劑，尤其作用于α2腎上腺能受體，減弱中樞去甲腎上腺能的活動(dòng)，尤其對(duì)于伴有行為問(wèn)題如注意缺陷多發(fā)性抽動(dòng)癥可首選該藥治療，可樂(lè)定的劑型有口服片和經(jīng)皮膚治療的貼片，貼劑可以替代多次口服用藥，簡(jiǎn)單方便，每周更換1次即可。張紅宇等［19］對(duì)92例TS患兒研究顯示，可樂(lè)定控釋貼治療多發(fā)性抽動(dòng)癥療效優(yōu)于氟哌啶醇和泰必利，不良反應(yīng)輕且發(fā)生率低。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括嗜睡、易激惹、頭暈、頭痛、口干和失眠等，還可引起低血壓，故在調(diào)整劑量的過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓的變化，不可突然停藥。此外，呱法新是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，有研究表明其對(duì)TS有較好的療效和耐受性，被認(rèn)為是一種有前途的替代藥物。

3.2.3 其他藥物 丙戊酸鈉治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的機(jī)制可能與提高腦內(nèi)氨酪酸水平有關(guān)。丙戊酸類制劑治療TS國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。

3.2.4 中醫(yī)中藥 中藥治療是根據(jù)不同階段的證候分別辨治，對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥也有一定的療效。

4 預(yù)后

隨著生活節(jié)奏的快速變化，兒童心理承受壓力加重，多發(fā)性抽動(dòng)癥的患病率呈增加趨勢(shì)。多發(fā)性抽動(dòng)癥一般預(yù)后良好，大多數(shù)患兒在長(zhǎng)大成人后病情向好的方向發(fā)展，少數(shù)患兒經(jīng)久不愈。有文獻(xiàn)報(bào)道1/3的TS患兒在成年期抽動(dòng)癥狀緩解，1/3患兒在成年期抽動(dòng)癥狀減輕，1/3患兒抽動(dòng)癥狀遷延至成年或終生［20］。本病不影響患者壽命和智力，能勝任所從事的任何工作，但可因抽動(dòng)癥狀或伴發(fā)的心理行為障礙而影響患者的生活質(zhì)量［15］。

5 展望

總之，TS是一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，是一個(gè)具有復(fù)雜病因和多樣表型的臨床綜合征，傳統(tǒng)和新型的抗精神病藥物對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療雖然有一定療效，但都有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此學(xué)者們一直在不斷探索安全有效的治療方法。目前，對(duì)療效及發(fā)病機(jī)制的研究較少且不夠深入，特別是缺乏從細(xì)胞、分子水平探索其作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究。

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