血管型白塞病的外科治療現(xiàn)狀

王青山，唐 波，騰蘭波，王 穎(綜述)，劉 冰※(審校)

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，哈爾濱150001;2.大連市中心醫(yī)院泌尿內(nèi)科，遼寧大連116033)

白塞病于1937年因土耳其皮膚病醫(yī)師Behcet首先報道而命名，屬自身免疫性疾病，以多器官系統(tǒng)受損且反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)［1］。流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)該疾病多發(fā)于地中海、中東及遠(yuǎn)東地區(qū)。Calamia等［2］統(tǒng)計白塞病在北美的發(fā)病率約為0.38/10萬，而土耳其的發(fā)病率明顯高于北美［3］。常見發(fā)病年齡為20～40歲，男女發(fā)病率無明顯差別，但男性預(yù)后較差。

白塞病的臨床表現(xiàn)包括血管型、胃腸型及神經(jīng)型，也有混合型［4］，均以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼葡萄球膜炎、皮膚損害為最顯著特征。但其潛在的組織病理學(xué)改變是靜脈、動脈、微血管的炎性病變。

1961 年Mishema首次報道白塞病血管病變。血管型白塞病的發(fā)病率為7%～29%［5］，靜脈損害的發(fā)生率占白塞病并發(fā)癥的10%～46%，動脈損害為3%～5%［6］。白塞病血管并發(fā)癥動、靜脈系統(tǒng)均可累及，以動、靜脈血栓及大動脈及周圍動脈的真性、假性動脈瘤多見。白塞病血管病變病情急，致殘率、致死率高，尤其白塞病導(dǎo)致的胸、腹主動脈瘤破裂，未經(jīng)治療的病死率幾乎100%。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師對血管型白塞病認(rèn)識的加深，其診斷率逐年提高，已引起血管外科醫(yī)師的重視。現(xiàn)主要討論血管型白塞病的外科治療現(xiàn)狀。

1 白塞病的病因及機(jī)制

白塞病的病因?qū)W尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為微生物對白塞病的發(fā)病有重要的作用。皮內(nèi)注射鏈球菌抗原可以誘導(dǎo)出白塞病癥狀，而患者口腔潰瘍中有較高的鏈球菌檢出率［1］。在患者的血清中可以檢測到抗單純皰疹病毒抗體以及針對該病毒的循環(huán)免疫復(fù)合物。也有研究表明熱休克蛋白、性激素等與白塞病有一定的聯(lián)系［7］。目前已證實人類白細(xì)胞抗原與白塞病的關(guān)系密切［8］。Farhad 等［9］認(rèn)為高同型半胱氨酸癥可能為合并血管血栓的白塞病的獨立危險因素，而人類白細(xì)胞抗原與同型半胱氨酸呈負(fù)相關(guān)。15%～35%的患者體內(nèi)可檢測出抗磷脂抗體，并可出現(xiàn)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗口腔黏膜細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，但這些抗體的意義尚難肯定。而異常的中性粒細(xì)胞活動被認(rèn)為是白塞病的主要發(fā)病機(jī)制［10］?？傊?，白塞病病因不明，一般認(rèn)為白塞病的病理基礎(chǔ)為血管周圍炎癥［11］。

白塞病導(dǎo)致血管病變的病因可能與其炎性反應(yīng)有關(guān)，F(xiàn)reyrie等［12］認(rèn)為白塞病導(dǎo)致動脈瘤的病因可能為白塞病血管炎導(dǎo)致的大、中動脈的滋養(yǎng)動脈的閉塞性動脈內(nèi)膜炎所致。而多項報道表明白塞病血栓形成與蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體水平均無直接關(guān)系［13］。Triolo等［14］認(rèn)為抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體導(dǎo)致的內(nèi)皮炎性反應(yīng)是白塞病容易形成血栓的主要原因。

2 臨床表現(xiàn)

白塞病特征性癥狀為反復(fù)發(fā)生的生殖器潰瘍、口腔潰瘍、眼葡萄球膜炎及皮損等。而血管型白塞病的表現(xiàn)常為在上述癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一個或多個部位的淺靜脈炎及動、靜脈栓塞和動脈瘤等所引起的相應(yīng)癥狀。如動脈血栓引起的器官缺血損害和靜脈血栓所致的器官水腫;白塞病引起的動脈瘤常為搏動性腫物，壓迫周圍器官引起的癥狀以及動脈瘤附壁血栓引起的動脈栓塞;最嚴(yán)重的并發(fā)癥為大動脈瘤破裂導(dǎo)致的低血容量性休克等甚至死亡［13］。白塞病合并Budd-Chiari綜合征時可出現(xiàn)腹痛、腹脹、肝大、腹水、腹壁淺靜脈曲張、下肢水腫等癥狀，常預(yù)后不良［15］。

3 輔助檢查

白塞病的診斷中，可將C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率作為參考依據(jù)。在白塞病活動期，上述指標(biāo)更有意義，因為此時C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率可明顯升高。對于血管型白塞病的診斷，動靜脈血管彩超及動靜脈CT造影或數(shù)字減影X線血管造影下的動靜脈造影等是明確診斷所必需的檢查。CT血管造影、磁共振血管造影等非創(chuàng)傷性檢查已成為診斷血管病變最常用的檢查，前者更常用。

4 診斷

白塞病血管病變的診斷主要通過兩方面，首先為白塞病的診斷，1990年國際白塞病研究組織制訂的白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］:①復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(由醫(yī)師或患者觀察到的小潰瘍、大潰瘍或皰疹樣潰瘍，在12個月中至少發(fā)生3次);②復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍(由醫(yī)師或患者觀察到的小潰瘍或瘢痕);③眼損害(由眼科醫(yī)師裂隙燈檢查明確的前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃體混濁或視網(wǎng)膜血管炎);④皮膚損害(由醫(yī)師或患者觀察到的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、丘疹膿皰性損害或未接受激素治療的青春期后的痤瘡樣結(jié)節(jié));⑤針刺反應(yīng)陽性(在24～48 h內(nèi)由醫(yī)師判斷的皮膚試驗陽性)。診斷白塞病必須有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，同時伴有復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍、眼損害、皮膚損害及針刺反應(yīng)4項中的2項或2項以上。其次為血管病變的診斷，主要是臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，如X線數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、核磁血管造影、血管彩超等可明確診斷。

5 治療

白塞病的藥物控制活動期是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，①腎上腺皮質(zhì)激素:較常用的緩解白塞病癥狀的藥物，尤其對口腔潰瘍及關(guān)節(jié)炎有明顯療效;潑尼松30～40 mg口服，而潑尼松對血管炎癥期減少炎癥的作用較強(qiáng)。②秋水仙堿:每次0.5 mg口服，每日2～3次，可防止靜脈炎、虹膜炎、滑膜炎，通過抑制中性粒細(xì)胞趨化而發(fā)揮作用［10］。③免疫抑制劑:常與腎上腺皮質(zhì)激素合用。甲氨蝶呤是較常用的藥物，每周7.5～15 mg，口服或靜注用藥;環(huán)孢素可用于秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的白塞病。④反應(yīng)停作為一種以往常用藥物，因不良反應(yīng)多而嚴(yán)重近年已很少應(yīng)用。⑤干擾素α對白塞病眼部病變的急性期治療作用明顯。

當(dāng)白塞病合并血管疾病時需要抗凝、擴(kuò)血管、祛聚及溶栓藥物，其中抗凝藥最為重要，常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素及華法林等，常用的溶栓藥物有尿激酶、重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。部分血栓形成患者通過抗凝、溶栓的治療可達(dá)到較理想的效果。

白塞病血管病變的治療中藥物治療與外科手術(shù)治療是密不可分的，白塞病活動期的藥物控制是外科手術(shù)治療前的必要準(zhǔn)備，術(shù)后適當(dāng)?shù)目诜幬锬軠p少血管并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加劇，并能減少再次手術(shù)的概率。

5.1 白塞病的靜脈病變的治療 靜脈損害在白塞病血管病變中最為常見。對于淺靜脈炎(反復(fù)發(fā)作)、靜脈血栓的患者，應(yīng)考慮有患此病的可能。深靜脈血栓是最常見的血管并發(fā)癥，并以下肢多見。

白塞病靜脈病變的治療與其他原因所致的靜脈病治療相同，但應(yīng)注意活動期免疫反應(yīng)的控制。深靜脈血栓則需要抗凝、擴(kuò)血管治療，根據(jù)血栓形成時間綜合全身因素后可考慮溶栓治療。深靜脈血栓應(yīng)防止肺動脈栓塞，必要時行下腔靜脈濾器置入術(shù)。Patrizio等［17］報道白塞病合并上腔靜脈血栓的腔內(nèi)支架植入術(shù)，隨訪36個月上腔靜脈通暢良好。

5.2 白塞病的動脈病變的治療 白塞病動脈病變較靜脈少見，但動脈損害的后果常常較為嚴(yán)重。白塞病動脈病變以動脈瘤最為多見，約占65%，動脈閉塞約為35%。動脈瘤以腹主動脈廇多見，其次為肺動脈瘤［18］，白塞病合并頸動脈瘤也有報道［19］。白塞病合并心肌梗死的病例中，患者常較為年輕［20］。白塞病引起的動脈瘤如不及時施以外科治療，一旦動脈破裂病死率相當(dāng)高?，F(xiàn)在認(rèn)為白塞病合并動脈瘤時，應(yīng)在控制活動性炎性反應(yīng)后盡早進(jìn)行手術(shù)治療。白塞病活動期手術(shù)治療病死率及術(shù)后并發(fā)癥較高，因此，擇期手術(shù)應(yīng)盡量避免活動期［18］?，F(xiàn)有手術(shù)方法包括開放性手術(shù)及腔內(nèi)治療，近年來后者在急診病例中的應(yīng)用越來越多。白塞病開放性手術(shù)包括動脈瘤補(bǔ)片修補(bǔ)和動脈瘤切除血管置換。白塞病主要病理改變?yōu)檠苎装Y，這不僅給手術(shù)操作造成了極大的困難，同時也增加了開放手術(shù)后罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，如吻合口假性動脈瘤形成、移植物堵塞等，這些不僅影響手術(shù)效果，還可能引起血管的再次破裂，而二次手術(shù)的難度也將進(jìn)一步增加。Tuzun等［21］認(rèn)為血管吻合時應(yīng)選擇無炎癥病變處，在降低手術(shù)難度的同時，也可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。Umehara等［22］報道白塞病合并動脈瘤先兆破裂時的同種異體的血管移植，隨訪10個月無吻合口假性動脈瘤及移植物堵塞等并發(fā)癥，但缺乏大宗病例報道。

近20年來，隨腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，白塞病的腔內(nèi)治療已成為白塞病的另一種外科治療，并給予白塞病血管并發(fā)癥，尤其是動脈性并發(fā)癥更多的治療選擇及令人期待的治療方案。腔內(nèi)治療簡化了吻合技術(shù)，縮短了手術(shù)時間，也減少了術(shù)中出血。覆膜支架的應(yīng)用為白塞病動脈瘤的治療提供了更好的、創(chuàng)傷更小的治療方案，因該方案手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)對其在血管病變中的應(yīng)用予以重視，但遠(yuǎn)期效果有待考證。近幾年，開放手術(shù)及腔內(nèi)治療結(jié)合的雜交技術(shù)也運用于治療血管型白塞病，近期效果明顯，但對手術(shù)設(shè)備及手術(shù)室條件的要求高，不易普及［23］。

5.3 白塞病的動、靜脈同時損傷的治療 少部分白塞病患者動、靜脈損傷同時出現(xiàn)，其中以動、靜脈血栓較為多見。治療上與單純的靜脈并發(fā)癥及動脈并發(fā)癥無明顯區(qū)別，必要時應(yīng)行開放手術(shù)或腔內(nèi)治療。

6 小結(jié)

血管型白塞病在自身免疫性疾病中發(fā)病率不高，但是其引發(fā)的后果較為嚴(yán)重，尤其是白塞病導(dǎo)致的動脈瘤破裂在短時間內(nèi)即可發(fā)生缺血性休克，甚至死亡。因此，白塞病導(dǎo)致的動脈瘤及動脈栓塞等應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

白塞病的外科治療不只是通過簡單的手術(shù)就可以達(dá)到治愈目的，積極控制白塞病的活動期是施以手術(shù)的前提，而圍術(shù)期抗凝、溶栓、激素類等藥物的應(yīng)用及開放、腔內(nèi)治療等正確術(shù)式的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在開放性手術(shù)中，積極避免手術(shù)并發(fā)癥及二次手術(shù)是血管外科醫(yī)師最應(yīng)注意的問題。腔內(nèi)治療術(shù)后近期效果明顯，但遠(yuǎn)期效果仍待考察。腔內(nèi)治療仍需要長期的經(jīng)驗積累及遠(yuǎn)期效果觀察。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，腔內(nèi)治療的優(yōu)勢明顯，減少了手術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于急診手術(shù)患者。同種異體血管移植等技術(shù)的應(yīng)用仍有待觀察。雜交手術(shù)可能成為復(fù)雜性血管型白塞病的外科治療手術(shù)首選方案。選擇正確的手術(shù)方式能使患者在減輕痛苦的同時，減少手術(shù)并發(fā)癥，出院后免疫抑制劑及抗凝藥物等規(guī)范口服藥物的維持治療也是必不可少的。總之，白塞病的血管病變的外科治療是多方面的，需要血管外科及風(fēng)濕免疫科的醫(yī)師密切配合。

如何預(yù)防血管型白塞病，更好地提高血管型白塞病的治愈率，延長生存率，提高生活質(zhì)量是血管外科及風(fēng)濕免疫科醫(yī)師所亟待解決的問題。提高診斷率，提升手術(shù)技能，選擇正確的治療方案可大大提高血管型白塞病患者的生存率及生活質(zhì)量。

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