朱春玲 徐俊輝 陳詩蘭

玻璃體視網(wǎng)膜疾病是眼科難治的致盲性眼病，隨著現(xiàn)代閉合式玻璃體視網(wǎng)膜手術技術的日益成熟，玻璃體視網(wǎng)膜疾病手術治愈率取得很大進展，而眼底可觀察系統(tǒng)是玻璃體視網(wǎng)膜手術成功的關鍵，只有看到清晰真實的眼底玻璃體腔和視網(wǎng)膜環(huán)境，才能保證玻璃體視網(wǎng)膜手術的順利進行［1］。使用傳統(tǒng)的平凹角膜接觸鏡組合作為眼底手術觀察系統(tǒng)眼底觀察范圍小，即使是瞳孔充分散大的情況下，也僅能達到20°～44°，同時受瞳孔大小和屈光間質(zhì)混濁以及玻璃體替代物(氣-液交換或C3F8)的限制［2］。非接觸廣角觀察系統(tǒng)由裝在手術顯微鏡上的立體對角轉(zhuǎn)換器(stereoscopic diagogol inverter，SDI)和雙目間接眼底顯微鏡組成。應用該系統(tǒng)于玻璃體視網(wǎng)膜手術中，可以獲得從黃斑到鋸齒緣的廣角全景、立體、直立的眼底圖像，即使屈光間質(zhì)混濁仍具有較好的能見度［3-13］。為探討非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術中的運用優(yōu)勢，我們在2009年3月至2012年1月應用非接觸廣角觀察系統(tǒng)進行了68例玻璃體視網(wǎng)膜手術，取得較好療效，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年1月我們收治需要行玻璃體視網(wǎng)膜手術患者68例68眼，其中男48例，女20例;年齡14～71歲，平均41.5歲;視網(wǎng)膜脫離巨大裂孔12眼，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變38眼(PVR分級:C2級11眼，C3級15眼，D1級7眼，D2級5眼)，外傷性玻璃體視網(wǎng)膜病變5眼，黃斑前膜6眼，感染性眼內(nèi)炎2眼，復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離5眼。術前最佳矯正視力:光感25眼;數(shù)指18眼; 0.01～0.04者17眼;0.05～0.10者7眼;0.12～0.25者1眼。術前眼壓:5.5～23.2 mmHg(1 kPa= 7.5 mmHg)。

1.2 方法 68例患者的玻璃體視網(wǎng)膜手術我們均使用德國Oculus公司生產(chǎn)的SDI和雙目間接眼底顯微鏡組成的非接觸廣角觀察系統(tǒng)。手術方法:采用標準睫狀體扁平部三通道切口，根據(jù)病情需求進行玻璃體切割、視網(wǎng)膜前膜剝離、視網(wǎng)膜膜下松解剝離、氣-液交換、排出視網(wǎng)膜下液、眼內(nèi)電凝止血、眼內(nèi)激光光凝、硅油或C3F8(17%)填充;其中晶狀體混濁聯(lián)合白內(nèi)障摘出、超聲乳化或晶狀體囊外摘出16眼，術畢結膜囊滴復方妥布霉素眼液、涂典必殊眼膏包術眼預防感染。在手術中我們將雙目間接眼底顯微鏡非接觸角膜鏡離角膜頂點6 mm左右，調(diào)節(jié)至看清視網(wǎng)膜后再調(diào)眼科手術顯微鏡的垂直微調(diào)，逐漸向下調(diào)垂直高度使觀察到的視網(wǎng)膜范圍擴大至充滿顯微鏡視野。術中根據(jù)需要選擇不同視網(wǎng)膜鏡，不接觸眼球，即可獲得觀察眼底大于120°范圍、清晰、立體感好、直立的眼底視野;其中黃斑鏡具有優(yōu)秀的高倍率放大功能，使我們在黃斑前膜撕前界膜時獲得更為清晰、立體感好的眼底視野;尤其在條件不好的復雜玻璃體視網(wǎng)膜手術患者，如小瞳孔、角膜瘢痕、角膜水腫、晶狀體混濁以及玻璃體替代物(氣-液交換或C3F8填充)中同樣可以獲得廣角、清晰、立體的眼底視野。從而保證了本組玻璃體視網(wǎng)膜手術順利、安全、舒適地進行。手術后患者隨訪2～19個月(平均5個月)。隨訪檢查內(nèi)容包括:視力、裂隙燈常規(guī)檢查、眼壓、前置鏡視網(wǎng)膜檢查。分別記錄手術時間、術中和術后并發(fā)癥、術后視力。

2 結果

2.1 手術時間 所有患者手術時間為30～82 min，平均42 min。

2.2 手術后視力 術后59例59眼患者(86.77%)最佳矯正視力均有不同程度改善;術后最佳矯正視力:光感3眼;數(shù)指4眼;0.01～0.04者8眼;0.05～0.10者20眼;0.12～0.25者21眼;≥0.3者12眼。視力無明顯改善7眼(10.29%)、視力減退2眼(2.94%)，為嚴重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮或視網(wǎng)膜復發(fā)脫離患者。

2.3 并發(fā)癥 術中發(fā)生并發(fā)癥8眼(11.75%)，其中玻璃體出血2眼(均為增生性視網(wǎng)膜病變D期患者)、鋸齒緣離斷3眼、視網(wǎng)膜裂孔3眼。術后發(fā)生并發(fā)癥7眼(10.29%)，其中繼發(fā)性青光眼4眼、復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離2眼、硅油進入前房1眼。

3 討論

自20世紀70年代玻璃體視網(wǎng)膜手術開展以來，使用最長、應用最廣泛的是采用平凹角膜接觸鏡組合作為眼底手術觀察系統(tǒng)，平凹角膜接觸鏡組合包括金屬固定環(huán)和一組平凹透鏡組成，由于應用平凹角膜接觸鏡組合觀察眼底的范圍受瞳孔大小的限制，即使是瞳孔充分散大的情況下，也僅能達到20°～44°，瞳孔縮小時嚴重影響眼底觀察，甚至使手術進行困難;在復雜玻璃體視網(wǎng)膜病變條件下，如屈光間質(zhì)混濁(角膜水腫、混濁，晶狀體混濁以及玻璃體替代物:氣-液交換或C3F8填充)，很難讓術者獲得清晰的眼底圖像，使得玻璃體視網(wǎng)膜手術進行困難;并且術中需要縫合金屬固定環(huán)、頻繁更換和轉(zhuǎn)動角膜接觸鏡、角膜鏡面容易被血液和氣體污染、同時需要助手配合頂壓鞏膜以利于觀察周邊鋸齒緣，對助手配合性要求高，所以平凹角膜接觸鏡組合存在很多缺點。隨著現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術技術的日益發(fā)展，要求眼底觀察系統(tǒng)在成像質(zhì)量、觀察范圍上能提供更為清晰、視野寬闊、立體感好、直立的眼底圖像。在這個客觀要求下，國內(nèi)外學者不斷創(chuàng)新改進，設計出非接觸廣角眼底觀察系統(tǒng)，如非接觸廣角觀察系統(tǒng)。其中雙目間接眼底顯微鏡是在手術顯微鏡中應用了間接檢眼鏡檢查法的原理，可以對眼底進行大于120°寬廣視野、清晰、反轉(zhuǎn)實像的無接觸觀察，不受瞳孔大小、屈光間質(zhì)混濁的影響，還可高倍放大黃斑區(qū)域;SDI與手術顯微鏡一起使用時，SDI能將雙目間接眼底顯微鏡的倒像改為直立，同時能夠維持寬廣、清晰、立體眼底視野，從而通過非接觸廣角觀察系統(tǒng)使術者能在清晰、寬廣、直立的視野下順利完成雙手玻璃體視網(wǎng)膜手術，提高手術的成功率。

更重要的是，隨著現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術的發(fā)展，其手術適應證越來越廣。過去我們采用平凹角膜接觸鏡組合作為眼底手術觀察系統(tǒng)在小瞳孔、角膜瘢痕、晶狀體混濁以及玻璃體替代物條件下進行復雜玻璃體視網(wǎng)膜手術時，需要進一步手術擴大瞳孔，切除晶狀體或頻繁換鏡和鞏膜壓迫等繁瑣操作，手術視野也不理想，往往是手術進行困難，并發(fā)癥也多;而非接觸廣角觀察系統(tǒng)克服了小瞳孔、屈光間質(zhì)混濁的影響，可以使得術者在玻璃體視網(wǎng)膜手術中獲得直立、立體、清晰、寬闊視野，從而使手術變得更加簡捷，順暢和安全，所以非接觸廣角觀察系統(tǒng)在這些復雜視網(wǎng)膜玻璃體手術中更能體現(xiàn)其絕對的優(yōu)勢［3-13］。

總之，我們認為使用非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術中能有效簡化手術步驟，是玻璃體視網(wǎng)膜手術、特別是復雜玻璃體視網(wǎng)膜手術必不可少的重要輔助器械，具有廣闊的臨床運用前景。

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