小劑量咪唑安定和芬太尼在患者經皮冠狀動脈介入術中鎮(zhèn)靜療效

王錦達，孫志軍，陳韻岱，蓋魯粵，劉宏斌，辜小芳，陳萍

隨著心血管疾病介入治療的迅速發(fā)展，越來越多的冠心病患者接受經皮冠狀動脈介入治療( PCI) 。雖然PCI 術屬于微創(chuàng)手術，但多數(shù)患者仍在術前及術中感到緊張或焦慮，為了解除這種緊張情緒所帶來的不利影響，我們課題組在臨床實踐中嘗試用小劑量咪唑安定聯(lián)合芬太尼對行PCI 患者行使術前鎮(zhèn)靜，以期達到解除緊張、焦慮情緒所帶來的不良刺激，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007 年3 月至2009 年10 月在解放軍總醫(yī)院心內科行PCI 治療的冠心病患者390例，其中男性306 例，女性84 例，年齡34 ～81 歲。有147 例患者合并高血壓史。所有患者在本次治療前均未使用過鎮(zhèn)靜劑，無嚴重神經、心、肝、腎功能損害，無對咪唑安定、阿片類藥物過敏史。入選患者采用隨機方法分對照組與觀察組。兩組患者在性別構成、體重、年齡方面相比無統(tǒng)計學差異( P ＞0.05) 。

1.2 方法 患者平臥，監(jiān)測袖帶血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄監(jiān)測結果。在行動脈穿刺前10 min 靜脈注射藥物: 觀察組靜脈注射咪唑安定0.04mg/kg+芬太尼1 μg/kg; 對照組靜脈注射等量生理鹽水。注射藥物后10 min 由同一位醫(yī)生行股動脈穿刺，穿刺部位給予2%普魯卡因5 ml 局部麻醉，置入動脈鞘，然后行冠狀動脈造影。

1.3 監(jiān)測指標監(jiān)護儀持續(xù)記錄平均動脈壓( MAP) 、12 導聯(lián)心電圖、血氧飽和度( SpO2) 、呼吸頻率的趨勢圖。記錄術前、穿刺時、支架置入即刻、手術結束即刻、術后2 h 時上述指標;分別在術后進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分及在術前、術后進行焦慮評分。

1.4 評分標準 鎮(zhèn)痛評分采用Prine Henry 評分標準( PHS 0 ～4)［1］:0 分為咳嗽時不痛;1 分為咳嗽時痛但深呼吸時不痛;2 分為深呼吸時痛但安靜時不痛;3 分為安靜時痛但疼痛輕微;4 分為安靜時痛且疼痛劇烈。鎮(zhèn)靜評分［1］:1 分為清醒、緊張;2 分為清醒、不緊張;3 分為閉眼、呼之睜眼;4 分為閉眼、呼之不睜眼、輕搖醒;5 分為睡眠、輕喚、輕搖不醒。焦慮指數(shù)評分( VAS 評分)［2］: 根據患者和觀察者評定，以100 mmVAS 標尺評分，0 分為完全不焦慮，100 分為極度緊張。并觀察患者有無惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈等指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS 11.5 軟件包進行數(shù)據統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示，兩組均數(shù)的比較實用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 共有390 例患者參加了本研究，其中對照組178 例，觀察組212 例。從穿刺到手術結束用時48 ～143( 89 ±21) min。所有患者均無嚴重低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、過敏等不良反應。

2.2 患者術中呼吸、循環(huán)及血氧飽和度情況 對照組患者呼吸頻率(18 ±6) 次/min，觀察組為(19 ±7)次/min，兩組差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) 。兩組患者術中SpO2均＞96%。觀察組患者的MAP、心率在整個PCI 手術過程波動幅度較對照組小、平穩(wěn);兩組患者在PCI 術穿刺時、支架置入時、術后即刻時血壓及心率的差異有顯著統(tǒng)計學意義( P ＜0.01) ; 但在術前及術后2 h 時，兩組血壓、心率無統(tǒng)計學差異( P ＞0.05) ( 表1) 。

表1 患者PCI 術前后MAP、心率比較( ±s)

表1 患者PCI 術前后MAP、心率比較( ±s)

項目對照組( n=178) 觀察組( n=212)P值血壓( mm Hg)－－－術前120.4 ±15.7118.5 ±16.60.249穿刺時138.5 ±13.8110.3 ±14.80.000支架置入時135.9 ±15.7112.7 ±14.20.000術后即刻128.1 ±16.4114.6 ±17.20.000術后2 h118.6 ±6.3114.7 ±5.10.095心率( 次/min)－－－術前69.4 ±8.370.5 ±7.80.179穿刺時81.5 ±6.872.5 ±5.80.000支架置入時82.9 ±7.474.9 ±6.20.000術后即刻81.6 ±7.875.4 ±6.20.000術后2 h75.5 ±6.571.6 ±6.10.317

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效果 兩組患者在PCI 術后的鎮(zhèn)靜評分有顯著的統(tǒng)計學差異( P ＜0.01) ，但兩組鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) ( 見表2) 。兩組患者PCI 術前焦慮評分無統(tǒng)計學差異( P ＞0.05) ，而術后2 h 兩組患者的焦慮評分及觀察組術前、術后2 h 焦慮評分的差異均有顯著統(tǒng)計學意義( P ＜0.01) ( 表3) 。對照組術后有6例(3.4%) 患者發(fā)生了迷走神經反射，而觀察組僅出現(xiàn)了1 例( 0.5%) ，兩組比較無統(tǒng)計學差異( P =0.077) 。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分( ±s)

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分( ±s)

評分對照組( n=178) 觀察組( n=212)P值0.8 ±0.60.7 ±0.70.135鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)痛評分2.1 ±0.62.8 ±0.40.000

時間對照組( n=178) 觀察組( n=212)P值33 ±2634 ±270.711術后術前2 h31 ±2822 ±140.000

3 討論

經皮冠狀動脈介入手術越來越普及，因為只進行局部麻醉，手術時患者通常都會比較緊張，充分緩解疼痛和抗焦慮的最有效的方法是給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥。咪唑安定起效迅速，半衰期短，它可與苯二氮卓受體特異性結合，產生中樞神經系統(tǒng)的抑制效應;但大劑量咪唑安定可引起血氧飽和度下降甚至呼吸暫停、血壓下降。有研究證實，靜脈注射小劑量咪唑安定0. 025 ～0. 07 mg/kg 血漿濃度可達75 ～100 ng/ml，產生抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用［3］。另外咪唑安定雖無鎮(zhèn)痛作用，但可增強麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用［4］。芬太尼是一種常用于意識鎮(zhèn)靜的阿片類藥物，靜脈注射50 ～100 μg 時，3 ～5 min 起效，持續(xù)45～60 min。大劑量芬太尼可引起呼吸抑制［5］。小劑量咪唑安定和芬太尼復合用藥不但可以起協(xié)同作用達到良好的鎮(zhèn)痛效果，而且復合用藥后鎮(zhèn)痛藥物用藥量減少，可使咪唑安定和芬太尼劑量依賴性副作用明顯減少［6-7］。

目前尚未見到小劑量咪唑安定聯(lián)合芬太尼靜脈注射在經皮冠狀動脈介入手術中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及血流動力學方面影響的研究。本研究表明，PCI術前單劑量聯(lián)合應用小劑量咪唑安定及芬太尼在患者鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果明顯且安全可靠?；颊咝g中血流動力學和呼吸狀態(tài)相對穩(wěn)定，術中心率輕微升高，平均動脈壓輕微降低，但并無血流動力學的紊亂，與Lau［4］和Bailey［5］報道的結果一致。同時由于咪唑安定聯(lián)合芬太尼取得的鎮(zhèn)靜與抗焦慮效果，可減輕患者術后疼痛及緊張，減少患者迷走神經反射的發(fā)生率，本研究中兩組發(fā)生迷走神經反射的病例均較少，因此兩組間未見統(tǒng)計學差異，但咪唑安定聯(lián)合芬太尼組仍有減少迷走神經反射的趨勢，這與國外研究的一些研究相一致［8］。

因此，經皮冠狀動脈介入手術中靜脈注射小劑量咪唑安定及芬太尼能起到鎮(zhèn)靜及抗焦慮的效果，且副作用少，患者術中血流動力學穩(wěn)定，安全性較高，在臨床上有一定的推廣應用價值。

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