劉英

我國(guó)60歲以上人群高血壓患病率達(dá)49.1%，且以ISH為主要高血壓類型。因此積極優(yōu)化聯(lián)合治療老年ISH，已成為提高高血壓控制率和降低老年人群心血管事件發(fā)生率和死亡率的重要課題。本研究應(yīng)用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑左旋氨氯地平與卡托普利聯(lián)合及優(yōu)化聯(lián)合阿托伐他汀治療老年ISH，觀察不同藥物組合的降壓效果及其對(duì)血脂和心肌缺血的影響及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月～2012年1月住院或門(mén)診老年ISH患者256例，其中男性156例，女性100例，平均年齡（67.5±5.52）歲。所有病例均符合2005年《中國(guó)高血壓防治指南》老年ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)：即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≤90mmhg（1mmHg=0.133kpa）。同時(shí)合并膽固醇（TC）升高的占37.5%，其中低密度脂蛋白（LDL-C）升高者占72.5%，ECG有ST段下降或T波改變（T波低平或倒置）。排除精神疾病、繼發(fā)性高血壓、肝、膽、胰、腎等疾病，以及嚴(yán)重急慢性軀體疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將256例老年ISH患者平均分為4組?？ㄍ衅绽M：卡托普利12.5mg（bid），如治療2周后血壓仍未降至正常，將卡托普利增加至（25～50）mg（bid）；左旋氨氯地平組：晨起頓服左旋氨氯地平2.5mg（qd）；聯(lián)合組：卡托普利12.5mg（bid）+左旋氨氯地平2.5mg（qd）；優(yōu)化組：在聯(lián)合治療組的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀10mg（qd）。共治療12周。

1.2.2 測(cè)量方法和觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療后1周、3周、6周、12周測(cè)量血壓、肝功能、腎功能、血脂，并進(jìn)行ECG檢查。使用國(guó)產(chǎn)Mindray BS-300型全自動(dòng)生化分析儀，以酶法測(cè)定TC、甘油三酯（TG），直接法測(cè)定高密度脂蛋白（HDL-C）和LDL-C?？崭寡獦颖揪鶠榭崭?0小時(shí)后留取。血壓測(cè)量時(shí)要求患者在室內(nèi)安靜休息10分鐘，坐位測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量4次，每次間隔2分鐘，取后3次平均值為結(jié)果并記錄。心率（HR）檢測(cè)要求患者室內(nèi)安靜休息10分鐘，坐位測(cè)量，計(jì)時(shí)1分鐘。

1.2.3 結(jié)果評(píng)定 有效：ISH下降10 mmHg以上，無(wú)效：ISH下降10 mmHg以下或無(wú)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析比較不同組間差異，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4組患者的性別比例、年齡、治療前血壓和HR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 降壓效果 四組治療后收縮壓和舒張壓均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后收縮壓比較顯示，聯(lián)合組收縮壓均值低于卡托普利組和左旋氨氯地平組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；優(yōu)化組收縮壓均值低于卡托普利組、左旋氨氯地平組和聯(lián)合組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3血脂及心率結(jié)果 4組治療后血脂各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前后HR變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4不良反應(yīng) 四組治療前后肝腎功能變化無(wú)明顯差異，治療12周后頭脹、頭暈、胸悶、心悸、面部潮紅、口干、干咳等不適反應(yīng)發(fā)生例數(shù)較少（分別有0～3例），且4組相比無(wú)明顯差異，沒(méi)有患者退出觀察。

表1 四組患者病例一般資料

表2 四組治療前后收縮壓和舒張壓水平（mmHg）

表3 四組治療前后血脂（mmol/l）與HR（次/分）的變化

在治療前有8例下肢浮腫、心肌供血不足，治療后血壓控制滿意、心電圖無(wú)ST-T異常改變、下肢浮腫消失而未用利尿劑，說(shuō)明治療對(duì)心、腎功能也有保護(hù)作用?？ㄍ衅绽M：頭暈2例，頭痛1例，顏面潮紅1例，口干1例，干咳3例；左旋氨氯地平組：頭暈1例，頭痛2例，顏面潮紅1例，踝部水腫1例，口干1例；聯(lián)合組：頭痛1例，顏面潮紅2例，口干1例，干咳1例，心悸1例；優(yōu)化組：頭痛1例，口干1例，干咳1例，肝功異常1例。

3 討論

ISH是以收縮壓增高為主要特征的一種特殊類型高血壓，常見(jiàn)于60歲以上人群，其主要原因是動(dòng)脈僵硬度增加，大動(dòng)脈緩沖左心室射血產(chǎn)生的流量搏動(dòng)和壓力搏動(dòng)的能力下降，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大。美國(guó)高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析，（60～69）歲的ISH患者收縮壓每增高1mmHg，其死亡率增加1%[1]。因此應(yīng)當(dāng)積極防治老年人ISH，并在降壓治療的同時(shí)考慮到多種危險(xiǎn)因素對(duì)高血壓病和降壓治療的影響。本研究顯示，卡托普利單藥、左旋氨氯地平單藥、兩藥聯(lián)合及聯(lián)合阿托伐他汀優(yōu)化治療均可顯著地降低ISH患者的收縮壓，而不影響HR，與以往的研究報(bào)道[2,3]一致。

卡托普利為競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可以降低血管緊張素的活性,減少血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成[4]，從而降低外周血管阻力，并通過(guò)抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留，通過(guò)干擾緩激肽的降解擴(kuò)張外周血管，使血壓下降。另外，它還可活化成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源促生長(zhǎng)因子等，刺激血管和心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

苯磺酸氨氯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑（鈣離子拮抗劑或慢通道阻滯劑）。心肌和平滑肌的收縮依賴于細(xì)胞外鈣離子通過(guò)特異性離子通道進(jìn)入細(xì)胞。本試驗(yàn)所選擇的左旋氨氯地平可抑制鈣離子跨膜進(jìn)入平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞，降低外周血管阻力，從而降低血壓。

老年ISH常伴血脂異常，而血脂異常能夠增加心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[5,6]提示，他汀類藥物可通過(guò)改善內(nèi)皮功能增強(qiáng)動(dòng)脈彈性，包括上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合酶的表達(dá)，增加內(nèi)源性一氧化氮的合成和釋放，減少自由基的產(chǎn)生，抑制內(nèi)皮素生成，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化等。

本研究顯示，左旋氨氯地平和卡托普利兩藥單獨(dú)治療均可明顯降低血壓、血脂，若兩藥聯(lián)用療效明顯優(yōu)于單藥治療；而兩藥聯(lián)合再優(yōu)化聯(lián)合降脂加阿托伐他汀治療，療效強(qiáng)于兩藥聯(lián)合，且對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。因此，卡托普利+左旋氨氯地平+阿托伐他汀是治療老年ISH的理想選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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