惠曉瑩 孫金嶠 高維銀 應(yīng)文靜 劉丹如 俞曄珩 王靜漪 王曉川

慢性肉芽腫病(CGD)是由于NADPH 氧化酶復(fù)合物功能缺陷，使中性粒細(xì)胞無(wú)法正常產(chǎn)生超氧離子和過(guò)氧化氫來(lái)殺傷胞內(nèi)菌而導(dǎo)致的原發(fā)性免疫缺陷病。其致病機(jī)制主要為X 連鎖CYBB 基因突變和常染色體隱性遺傳所致［1，2］。臨床表現(xiàn)以真菌、葡萄球菌、腸道桿菌等反復(fù)感染皮膚、肺部、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織以及過(guò)度的炎癥應(yīng)答為特點(diǎn)，少數(shù)亦有分枝桿菌感染報(bào)道［3］。近年來(lái)IFN-γ 廣泛用于CGD 患者，研究顯示IFN-γ 可明顯降低CGD 患者感染發(fā)生頻率和病死率［4～6］，同時(shí)國(guó)外研究也表明，IFN-γ 也存在概率較高的不良反應(yīng)，但無(wú)致死性不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道［4］。然而，國(guó)外對(duì)IFN-γ 的療效研究包括所有年齡段患者，尚沒(méi)有針對(duì)兒童CGD 進(jìn)行研究的報(bào)道。中國(guó)尚無(wú)CGD 患兒長(zhǎng)期隨訪及IFN-γ 療效的報(bào)道。本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)臨床免疫科診斷的CGD 患兒采用人重組IFNγ(rhIFN-γ)、復(fù)方磺胺甲唑聯(lián)合預(yù)防方案，以中遠(yuǎn)期隨訪感染發(fā)生情況，分析用藥療效和安全性。

1 方法

1.1 CGD 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①反復(fù)嚴(yán)重細(xì)菌和(或)真菌感染，累及呼吸道、胃腸道、皮膚和淋巴結(jié)等;②部分伴分枝桿菌感染(結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌和卡介苗);③伴或不伴家族中有類(lèi)似臨床表現(xiàn)的病例;④淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)和免疫球蛋白檢測(cè)等排除其他常見(jiàn)免疫缺陷病;⑤二氫若丹明(DHR)分析均提示中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能明顯低下(低于正常值20%)［5，7］。同時(shí)滿(mǎn)足①～⑤項(xiàng)可診斷CGD。

1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) ①2004 年1 月至2011 年12 月在我院確診的CGD 患兒;②自愿加入能按要求完成臨床隨訪;③隨訪時(shí)間≥1 年。

1.3 治療 目前CGD 尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，參照國(guó)外CGD 患兒感染預(yù)防性藥物使用情況［4，5，8］，我院臨床免疫科CGD 患兒診斷后使用rhIFN-γ、復(fù)方磺胺甲唑聯(lián)合治療方案。rhIFN-γ 每次50 μg·m2(體表面積＞0.5 m2)或1.5 μg·kg－1(體表面積≤0.5 m2)，每周2 次;復(fù)方磺胺甲唑(磺胺甲唑+ 甲氧芐啶):磺胺甲唑30 mg·kg－1·d－1，甲氧芐啶6 mg·kg－1·d－1，每日2 次。伴有真菌感染者加用伊曲康唑或伏立康唑治療。治療過(guò)程中，若出現(xiàn)rhIFN-γ 或復(fù)方磺胺甲唑嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或患兒拒絕繼續(xù)使用，則停用該藥，而單用復(fù)方磺胺甲唑或rhIFN-γ。

1.4 隨訪 CGD 患兒確診后即進(jìn)入我院臨床免疫科的隨訪體系，首次隨訪檔案包括一般資料(姓名、性別、年齡、籍貫等)、從起病至診斷的疾病發(fā)展?fàn)顩r(感染時(shí)間、部位、病原體、嚴(yán)重程度、非感染性疾病、治療及預(yù)后等)，家族譜系調(diào)查等。以后每3 ～6 個(gè)月或通過(guò)電話(huà)，或預(yù)約來(lái)院門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括:是否感染、感染時(shí)間、感染部位、嚴(yán)重程度、病原學(xué)資料、非感染性疾病、治療及療效等方面。

1.5 本研究相關(guān)指標(biāo)的定義 ①感染:體溫改變(偏離正常值0.5℃)，伴有明確組織器官受累的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證據(jù)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示感染，需要抗生素治療并且治療有效。②嚴(yán)重感染［8］:需住院行規(guī)范化抗生素治療或者外科手術(shù)治療(如淋巴結(jié)切開(kāi)引流);除此之外的其他感染歸為非嚴(yán)重感染。③診斷前每年人均感染(總感染、嚴(yán)重感染、非嚴(yán)重感染)發(fā)生頻率:隨訪病例感染例次之和與診斷時(shí)患兒年齡之和的比值。④診斷后每年人均感染(總感染、嚴(yán)重感染、非嚴(yán)重感染)發(fā)生頻率:隨訪病例感染(總感染、嚴(yán)重感染、非嚴(yán)重感染)例次之和與隨訪時(shí)間之和的比值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。組間比較采用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間我院診斷CGD 患兒共62 例，其中29 例達(dá)到隨訪要求而納入本研究，男23 例，女6 例。起病時(shí)平均年齡為2.5 個(gè)月(10 d 至2 歲)，診斷時(shí)平均年齡為2.4 歲(1 個(gè)月至10.1 歲)，診斷時(shí)年齡之和為69.0 年。4 例患兒有明確CGD 家族史。本組患兒診斷時(shí)均不存在需住院治療的致命性感染和手術(shù)治療未康復(fù)者，均無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(如心臟病和癲等)。

29 例患兒至本文觀察時(shí)點(diǎn)(2012 年6 月)的平均年齡為5.2(1.3 ～14)歲，總隨訪時(shí)間為82.8 年，人均隨訪時(shí)間為2.9(1 ～5.2)年。

2.2 疾病特點(diǎn)

2.2.1 CGD 確診前感染部位和頻率 肺部感染(肺炎、肺膿腫)占89.6%(26/29 例)，49 例次;淋巴結(jié)感染占55.2%(16/29 例)，26 例次。診斷前每年人均感染發(fā)生頻率為1.84(127 例次/69.0 年)。CGD 確診前感染部位和頻率見(jiàn)表1。

2.2.2 隨訪期間的感染部位和頻率 隨訪期間每年人均總感染發(fā)生頻率為1.28(106 例次/82.8 年)，其中嚴(yán)重感染為0.48(40 例次)，非嚴(yán)重感染為0.80(66 例次)。

隨訪期間感染部位和感染頻率如表1 所示，隨訪期間總感染中，淋巴結(jié)炎69.0%(20/29 例，37 例次);肺部感染62.1%(18/29 例，26 例次)，其中2 例伴有中等量的胸腔積液。嚴(yán)重感染中，肺部感染是最常見(jiàn)感染部位，13/29 例(44.8%)共發(fā)生18 例次感染;其次為淋巴結(jié)感染，6/29 例(20.7%)共發(fā)生7 例次感染。

表1 CGD 患兒確診前、隨訪期間感染部位和感染頻率Tab 1 Localization and frequency of infection before diagnosis and during the period of follow-up in CGD

2.2.3 感染病原體 CGD 患兒確診前后共發(fā)生233 例次感染，其中61 例次(26.2%)檢測(cè)出明確病原體。55.7%(34/61 例次)為分枝桿菌，其中累及肺部10 例次，淋巴結(jié)17 例次，肝臟、骨質(zhì)和睪丸各2 例次，腸道1 例次。31.1%(19/61 例次)為真菌感染，其中累及肺部9 例次，淋巴結(jié)6例次，皮膚3 例次，腸道1 例次。細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，其中累及淋巴結(jié)和軟組織各2 例次，肺部1 例次。銅綠假單胞菌累及肺部1 例次。分別在1 例腸炎和1例感染性骨髓炎病程中檢測(cè)出傷寒沙門(mén)菌。

2.2.4 其他病變 病程中20 例出現(xiàn)慢性腹瀉表現(xiàn)，其中7 例表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性腹瀉，多次檢測(cè)未找到病原學(xué)證據(jù)，抗生素使用效果差，考慮為非感染性炎癥病變所致可能;2 例存在長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性腹痛，病因尚不明確。2 例存在反復(fù)性口腔潰瘍;1 例存在視網(wǎng)膜病變。此外，1 例診斷為吉蘭巴雷綜合征;1 例表現(xiàn)為乳牙滯留，雙排牙齒，伴有漏斗狀胸、關(guān)節(jié)過(guò)伸。

2.3 感染預(yù)防性藥物的臨床療效分析 29 例診斷后均使用rhIFN-γ 和復(fù)方磺胺甲唑聯(lián)合治療方案，其中21 例可耐受并維持至末次隨訪，余8 例(3 例因治療過(guò)程中出現(xiàn)rhIFN-γ 不良反應(yīng)，5 例自行停藥)單用復(fù)方磺胺甲唑治療。聯(lián)合用藥組和單用復(fù)方磺胺甲唑組在初次感染時(shí)間和診斷年齡方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別為0.736 和0.872)。

聯(lián)合用藥組治療前后總觀察時(shí)間分別為48. 83 和61.93 年，治療前后每年人均總感染和嚴(yán)重感染頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別為0.002 和0.001)。治療前后每年人均肺部感染頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，非嚴(yán)重感染、淋巴結(jié)炎和軟組織感染每年人均發(fā)生頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

兩組間治療前每年人均感染發(fā)生頻率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后每年人均總感染和非嚴(yán)重感染頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別為0.015 和0.047)，治療后嚴(yán)重感染每年人均發(fā)生頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.254)。對(duì)特定部位感染進(jìn)行比較分析顯示，兩組間治療前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同用藥組治療前后每年人均感染發(fā)生頻率Tab 2 Infections before and after treatment in combination treatment group and separated TMP-SMX treatment group

2.4 rhIFN-γ 不良反應(yīng) 15/29 例(51. 7%)皮下注射rhIFN-γ 后完全耐受，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。14/29 例(48.3%)出現(xiàn)rhIFN-γ 不良反應(yīng)，其中12 例發(fā)熱，退熱藥物治療有效;腹痛1 例，表現(xiàn)為腹部隱痛，短時(shí)間可自行緩解;皮疹1例，表現(xiàn)為全身散在紫黑色皮疹，停藥后緩解;疲勞感1 例，表現(xiàn)為無(wú)力困倦，可自行緩解。3 例因不良反應(yīng)停藥，其中發(fā)熱2 例，皮疹1 例。rhIFN-γ 使用過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)致命性的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 死亡原因 4 例在隨訪過(guò)程中死亡，死亡平均年齡為2.96(1.9 ～4.2)歲。3 例死于嚴(yán)重的分枝桿菌感染，其中重癥肺部感染1 例(聯(lián)合用藥)，全身播散性感染2 例(聯(lián)合用藥和單用復(fù)方磺胺甲唑各1 例);1 例死于嚴(yán)重的真菌性肺炎(單用復(fù)方磺胺甲唑)。

3 討論

本研究為中國(guó)單中心較大樣本CGD 患兒的隨訪報(bào)告，首次在中國(guó)兒童CGD 研究中引入了診斷前后每年人均感染發(fā)生頻率為指標(biāo)分析感染預(yù)防性藥物的臨床治療效果，使得中國(guó)GCD 患兒感染及預(yù)防性藥物療效的數(shù)據(jù)可以與國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

每年人均感染發(fā)生頻率作為一項(xiàng)評(píng)估疾病自然過(guò)程的指標(biāo)，可用于分析感染預(yù)防性藥物使用的臨床療效，也是不同研究間進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比分析的有效指標(biāo)。意大利Martire等［9］進(jìn)行一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，CGD 患者每年人均感染發(fā)生頻率為0. 64，其中嚴(yán)重感染為0. 26;美國(guó)Marciano 等［4］前瞻性研究發(fā)現(xiàn)CGD 患者每年人均嚴(yán)重感染發(fā)生頻率為0.30;歐洲Liese 等［8］回顧性研究發(fā)現(xiàn)CGD患者每年人均總感染發(fā)生頻率為0.79，其中嚴(yán)重感染為0.27。本研究CGD 患兒每年人均總感染和嚴(yán)重感染發(fā)生頻率分別為1.28 和0.48，高于其他國(guó)家的研究結(jié)果，可能與本組患兒年齡較小，病原體差異和醫(yī)療衛(wèi)生水平相關(guān)。此外，觀察隨訪的疾病階段、對(duì)感染的判斷、預(yù)防性藥物使用等也是影響研究結(jié)果的因素。

本組CGD 患兒以淋巴結(jié)和肺部感染為最主要的感染部位，也累及皮膚等結(jié)締組織、呼吸道、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，體現(xiàn)了CGD 疾病多器官多系統(tǒng)累及的特點(diǎn)。肺部感染是本組CGD 患兒診斷前和隨訪期間嚴(yán)重感染和住院治療的主要原因，所以預(yù)防和治療CGD 患兒的肺部感染是減少患兒住院治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是目前CGD需要解決的主要問(wèn)題。本組CGD 患兒隨訪期間感染部位和感染類(lèi)型與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［9～13］。有文獻(xiàn)報(bào)道［14］CGD 患兒存在明顯的非感染性炎癥反應(yīng)，其中以消化道癥狀最為多見(jiàn)，本研究20 例患兒出現(xiàn)慢性腹瀉表現(xiàn)，7 例患兒表現(xiàn)為反復(fù)性或持續(xù)性腹瀉，抗生素使用效果差，支持該觀點(diǎn)。

多項(xiàng)研究［8，9，15，16］發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和真菌感染是CGD 病原學(xué)檢測(cè)中最常見(jiàn)的病原體，是導(dǎo)致肺炎和淋巴結(jié)炎的主要原因，此外還包括假單胞菌、傷寒沙門(mén)菌、克雷伯菌和分枝桿菌等。本研究未對(duì)所有感染患兒進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，而且部分感染盡管使用了適當(dāng)?shù)牟≡瓕W(xué)檢測(cè)方法也未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，故感染中檢測(cè)出的病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果僅用于判斷流行程度，不能準(zhǔn)確反映CGD 的特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)分枝桿菌是導(dǎo)致本組CGD 患兒淋巴結(jié)炎和肺炎的主要病原體，真菌感染次之。細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，表現(xiàn)為肺炎、淋巴結(jié)炎和軟組織感染。與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的CGD常見(jiàn)病原體不同。病原學(xué)差異原因可能為CGD 患兒對(duì)分枝桿菌易感［17］，中國(guó)又是結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一，患兒易接觸分枝桿菌導(dǎo)致感染的發(fā)生。此外，中國(guó)兒童常規(guī)接種卡介苗，這也是導(dǎo)致CGD 患兒感染分枝桿菌的原因之一。由此可見(jiàn)，本研究CGD 患兒每年人均總感染和嚴(yán)重感染發(fā)生頻率高于其他國(guó)家，淋巴結(jié)感染較國(guó)外多發(fā)，可能與中國(guó)CGD 患兒易發(fā)生分枝桿菌感染有關(guān)。

rhIFN-γ 不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、肌痛、疲勞、激惹、類(lèi)流感癥狀、皮疹和消化道癥狀等［4］，目前尚無(wú)致命性不良反應(yīng)的報(bào)道。本研究14/29 例(48. 3%)CGD 患兒使用rhIFN-γ 后發(fā)生不良反應(yīng)，3 例患兒因不良反應(yīng)停藥，未發(fā)現(xiàn)致命性不良反應(yīng)。發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，多發(fā)生在開(kāi)始用藥時(shí)，退熱藥物治療有效。有文獻(xiàn)認(rèn)為［9］CGD 患兒使用IFN-γ 過(guò)程中偶爾出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，可能與機(jī)體出現(xiàn)不明顯感染或亞臨床型感染相關(guān)。

近年來(lái)隨著抗真菌藥物的廣泛使用，CGD 感染病死率有所下降，但研究發(fā)現(xiàn)［8，9］真菌感染仍是導(dǎo)致CGD 患者死亡的主要原因。然而，本研究中3/4 例死于分枝桿菌感染，1/4 例死于真菌感染。故分枝桿菌可能是導(dǎo)致中國(guó)CGD患兒死亡的主要原因。因此，嚴(yán)格控制分枝桿菌感染對(duì)中國(guó)CGD 患兒的預(yù)防和治療提出巨大挑戰(zhàn)，也是提高中國(guó)CGD 患兒生活質(zhì)量和生存率的重要因素。

本研究隨訪時(shí)間尚短，在感染預(yù)防性藥物起始效果的判斷方面是有利的，但在反映疾病長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程方面具有一定的局限性。

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