工作過程導(dǎo)向的情境教學(xué)模式與評價(jià)探討

　　摘要：圍繞真實(shí)典型病例、醫(yī)囑及護(hù)理工作過程來設(shè)置學(xué)習(xí)內(nèi)容及教學(xué)過程，通過自主學(xué)習(xí)、小組討論、師生討論及運(yùn)用大腦風(fēng)暴法、角色扮演法、案例分析法等多種方式方法教學(xué)，以期達(dá)到提高學(xué)生綜合職業(yè)能力的目的。
　　關(guān)鍵詞：工作過程；情境教學(xué)；評價(jià)
　　課程改革開展一年多，通過對內(nèi)科護(hù)理學(xué)習(xí)領(lǐng)域20多個(gè)學(xué)習(xí)情境約150多學(xué)時(shí)教學(xué)實(shí)踐和不斷總結(jié)研究，對以工作過程為導(dǎo)向的課程改革有了較深刻的認(rèn)識和理解，對專業(yè)課改的方向更明確，已逐步探索出符合校情和學(xué)情的有效的課程改革的教學(xué)模式。本文就工作過程為導(dǎo)向的情境教學(xué)模式及其評價(jià)做了探討。
　　一、教學(xué)模式設(shè)計(jì)思路
　　圍繞真實(shí)典型病例、醫(yī)囑制訂完整的護(hù)理工作過程，通過角色扮演練習(xí)，對照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，再把過程性知識形成問題反饋，達(dá)到加深疾病認(rèn)識和理解，提高學(xué)生綜合職業(yè)能力的目的。模式以突出學(xué)生自主學(xué)習(xí)，小組、師生合作討論為特點(diǎn)，以工作過程方法化和成果展示為重點(diǎn)。
　　二、教學(xué)過程：以支氣管擴(kuò)張病人護(hù)理為例
　　1.老師把疾病重點(diǎn)問題結(jié)合多媒體精講點(diǎn)拔，通過多媒體把典型體征展示出來，如大量膿痰、咯血，通過圖解闡明疾病的發(fā)病過程、預(yù)后。
　　2.布置工作任務(wù)
　　情景一：朱女士23歲，反復(fù)咳嗽，咯大量膿痰伴咯血15年，加重2天入院。15年前病人患麻疹后咳嗽遷延不愈，常伴有黃色膿痰，每日40～50ml，夜間體位變動或清晨起床后癥狀加重，間有少量咯血，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)抗生素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以勞累，受涼為誘因，自服抗生素可緩解。2天前淋雨后癥狀加重，痰量增多，每日150～200ml伴臭味，咯血約100ml，輕度胸悶伴發(fā)熱。病人十分恐懼，擔(dān)心咯血危及生命，故盡量忍住咳嗽。護(hù)理體驗(yàn)：T38℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清，口唇無發(fā)紺。左下肺呼吸音粗，可聞及中等量水泡音。心率90次/分，律齊。無杵狀指（趾）。胸部X線顯示左下肺紋理增粗，紊亂，呈卷發(fā)樣陰影，陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。臨床初步診斷為支氣管擴(kuò)張。
　　問題：分析病例（老師引導(dǎo)），運(yùn)用大腦風(fēng)暴法針對病例列出獨(dú)立性護(hù)理措施（學(xué)生）（提示：結(jié)合病例情況從環(huán)境、休息體位、飲食、飲水、給氧、病情觀察內(nèi)容、保持呼吸道通暢、保持大便通暢、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、出院指導(dǎo)選出）
　　情景二：醫(yī)生對上述患者進(jìn)行處理，下達(dá)醫(yī)囑如下：
　　長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑
　　內(nèi)護(hù)常規(guī) 血常規(guī)
　　一級護(hù)理 血型及血交叉配合實(shí)驗(yàn)
　　半流質(zhì)飲食 垂體后葉素注射液5單位
　　床邊備吸引器 25%G·S注射液40ml
　　安絡(luò)血10mg im Bid 靜推（慢15～20′）
　　體位引流 纖維支氣管鏡，冰.09%氯
　　鹽酸氨溴索 30mg Tid 化鈉注射液灌洗
　　頭孢拉定 1g
　　5%葡萄糖注射液100ml/1次/6小時(shí)
　　問題：（1）說出醫(yī)囑中各項(xiàng)治療、輔助檢查措施的目的，治療原則、主要措施是哪些？（學(xué)生獨(dú)立，學(xué)材指導(dǎo)）
　?。?）根據(jù)執(zhí)行醫(yī)囑原則及治療的重要性對上述醫(yī)囑進(jìn)行排序。（治療性護(hù)理措施）（小組討論，老師指導(dǎo)）
　?。?）把治療性護(hù)理措施和依從性護(hù)理措施組合并排序，列出最佳護(hù)理工作過程。
　　3.自主學(xué)習(xí)→小組討論、師生討論→列出最佳護(hù)理工作過程
　　經(jīng)各小組及師生討論分析，該病例首要護(hù)理問題有清理呼吸道無效、有窒息的危險(xiǎn)，結(jié)合執(zhí)行醫(yī)囑的原則，對該患者當(dāng)前最佳護(hù)理工作過程是：讓患者舒適側(cè)臥位→對患者進(jìn)行健康評估→指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊排痰→心理指導(dǎo)→通知醫(yī)生查看患者→遵醫(yī)囑，垂體后葉素注射液5單位加25%G·S注射液40ml靜推（慢15～20′）→安絡(luò)血10mg im Bid→協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行纖維支氣管鏡，冰.09%氯化鈉注射液灌洗→血常規(guī)→血型及血交叉配合實(shí)驗(yàn)→頭孢拉定1g加入5%葡萄糖注射液100ml/1次/6小時(shí)→鹽酸氨溴索30mg Tid→多飲水→半流質(zhì)飲食指導(dǎo)→口腔護(hù)理→床邊備吸引器理→執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理過程中動態(tài)觀察咳嗽、咳痰、咯血及生命征的變化。
　　4.各小組通過工作過程設(shè)立仿真工作場境，角色扮演展示護(hù)理工作過程
　　解說員：解說護(hù)理過程
　　護(hù)士1：按工作過程計(jì)劃實(shí)施護(hù)理
　　病人：表演主要臨床表現(xiàn)并適時(shí)向護(hù)士提問
　　家屬：協(xié)助護(hù)理及適時(shí)提問
　　醫(yī)生：檢查主要體征，說出主要治療原則及下達(dá)醫(yī)囑
　　護(hù)士2：與護(hù)士1做好交接班
　　觀察員：組內(nèi)觀察員、組外觀察員、教師
　　5.對照表1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)
　　6.反饋：對工作態(tài)度、方法、技能、知識進(jìn)行反饋，即把工作過程獲取知識形成問題并反饋，形成問題的形式，見表2。
　　三、教學(xué)效果
　　1.學(xué)生獲得的代表性的工作方法、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)成果
　?。?）工作方法：如學(xué)生給缺鐵性貧血患者發(fā)放口服鐵劑過程，因口服鐵劑有胃腸道反應(yīng)，需在餐中服用，應(yīng)怎樣與患者溝通效果才比較理想呢？學(xué)生思考后先問患者準(zhǔn)備吃飯沒有，吃什么飯，如吃粥，指導(dǎo)患者先吃半碗，再按醫(yī)囑的要求口服補(bǔ)鐵劑，如無惡心嘔吐等不適感，再把飯吃完；又如計(jì)劃對患者強(qiáng)調(diào)缺鐵性貧血病因治療的重要性，思考在什么時(shí)機(jī)指導(dǎo)最好呢？思考后學(xué)生安排在給患者口服雷尼替丁時(shí)，說明這個(gè)藥是本病治療最重要的藥，通過抑制胃酸分泌治療消化性潰瘍的慢性失血，從而達(dá)到治療缺鐵性貧血病因治療的目的，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥；又如對某些患者進(jìn)行心理護(hù)理以解除焦慮心理，怎么做呢？學(xué)生思考后得出可通過細(xì)致的病情觀察及時(shí)把好轉(zhuǎn)情況告知患者，可緩解患者及家屬的焦慮心理。對消化性潰瘍并大出血患者進(jìn)行保持情緒穩(wěn)定和暫停飲食的指導(dǎo)，應(yīng)選擇在什么時(shí)機(jī)效果更好呢？思考后選擇在給患者肌肉注射止血藥時(shí)，同時(shí)告知患者保持情緒穩(wěn)定、暫時(shí)禁食也有利于止血這些知識，患者會更自覺保持情緒穩(wěn)定和禁食。
　　（2）態(tài)度：在同學(xué)的角色表演時(shí)，學(xué)會尊重同學(xué)的角色表演勞動，學(xué)會互相鼓勵(lì)，在老師同學(xué)點(diǎn)評時(shí)能虛心接受善意的批評，在制訂工作計(jì)劃和實(shí)施工作時(shí)能細(xì)心考慮到患者的心理感受來制訂及實(shí)施計(jì)劃。學(xué)生喜歡師生點(diǎn)評，虛心請教。
　?。?）經(jīng)驗(yàn)：如給患者叩背排痰時(shí)怎樣做才有效呢？經(jīng)反復(fù)操練后體會到拍背拍至患者產(chǎn)生咳嗽動作即提示力度合適、有效，悟出叩背成功的關(guān)鍵是力度的掌控；又如給患者指導(dǎo)預(yù)防措施時(shí)在什么時(shí)機(jī)最好呢？學(xué)生想到許多病人是好了傷疤忘了痛，得出應(yīng)在病人疼痛剛消失時(shí)及時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)更有效，患者更重視；給腎盂腎炎患者宣教多飲水的作用時(shí)選擇在給患者頭部冰敷時(shí)告知患者多飲水，有利于降溫排毒，有利于止疼痛，患者更易接受，記得更牢；對大多數(shù)患者來說，住院后都想盡快得到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療和護(hù)理，如醫(yī)囑出來之后應(yīng)盡快給患者藥物治療，第一次用藥時(shí)患者的期望值較高，應(yīng)重視第一次用藥護(hù)理的過程，很多患者都有藥到病除的心理；發(fā)藥時(shí)先指導(dǎo)用藥目的，再指導(dǎo)注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)更合理。
　　2.學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力明顯加強(qiáng)，積極性高，對每次課都很重視，能自覺對照評價(jià)表對自己進(jìn)行形成性評價(jià)。通過表2啟發(fā)，學(xué)會形成問題方法（工作過程+內(nèi)容=問題），提問質(zhì)量明顯加強(qiáng)。學(xué)生思考問題能力及悟性更強(qiáng)。
　　四、對教學(xué)模式的評價(jià)及反思
　　1.對教學(xué)模式的評價(jià)，見表3。
　　從表3結(jié)果看出，開展的教學(xué)模式符合工作過程導(dǎo)向教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求，顯現(xiàn)出教學(xué)模式已具有鮮明的特征。
　　2.反思
　　由于對基于工作過程系統(tǒng)化的課程改革教學(xué)模式的理解和認(rèn)識還不夠全面，教學(xué)過程某些環(huán)節(jié)仍有待于進(jìn)一步改進(jìn)，各情境教學(xué)形成性評價(jià)及終結(jié)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步完善。
　　3.體會
　　難點(diǎn)：整體工作過程評價(jià)體系。
　　重點(diǎn)：工作過程的設(shè)計(jì)、布局、演練、討論、細(xì)化。
　　4.建議
　　適用傳統(tǒng)教學(xué)的強(qiáng)化訓(xùn)練階段。課改的某些課次最好能安排專業(yè)人員攝錄課堂實(shí)況，有利于進(jìn)一步總結(jié)研究。
　　參考文獻(xiàn)：
　　[1] 趙志群.職業(yè)教育工學(xué)結(jié)合一體化課程開發(fā)指南[M].北京：清華大學(xué)出版社，200