摘要：文章探討了科室平均住院費(fèi)用的計(jì)算公式，使科室平均住院費(fèi)用計(jì)算更科學(xué)合理。指出原有公式存在的問題，對(duì)病人轉(zhuǎn)科現(xiàn)象進(jìn)行深入分析，在復(fù)雜的業(yè)務(wù)關(guān)系中，按是否在各科室發(fā)生過床位費(fèi)為條件，判斷病人是否在相應(yīng)科室住過院；按申請(qǐng)科室統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立精確合理的計(jì)算公式。
　　關(guān)鍵詞：科室 轉(zhuǎn)科 平均住院費(fèi) 解決方案
　　中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004-4914（2012）10-149-02
　　按照醫(yī)改方案的精神，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院應(yīng)該履行的社會(huì)職責(zé){1}。為此各醫(yī)院都把平均住院費(fèi)用作為重要指標(biāo)納入對(duì)各科室的績效考核體系，并與科室的評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，這樣患者的平均住院費(fèi)用就與各科室利益直接相關(guān)。因此各科室都非常重視平均住院費(fèi)用這個(gè)指標(biāo)，并對(duì)平均住院費(fèi)用的計(jì)算公式提出尖銳意見，認(rèn)為目前統(tǒng)計(jì)口徑不合理、不科學(xué)，沒有真實(shí)反映科室情況，一些科主任甚至公開抵制用這個(gè)指標(biāo)來考核。為確保醫(yī)院績效考核制度順利執(zhí)行，切實(shí)降低平均住院費(fèi)用，有必要對(duì)科室平均住院費(fèi)用如何精確統(tǒng)計(jì)進(jìn)行探討。
　　一、現(xiàn)有計(jì)算公式存在的問題
　　目前平均住院費(fèi)用的計(jì)算公式為：平均住院費(fèi)用=出院者費(fèi)用總數(shù)/同期出院總?cè)藬?shù){2}。該公式用在計(jì)算某一時(shí)期某一醫(yī)院整體平均住院費(fèi)用沒有問題，但在醫(yī)院對(duì)內(nèi)部某一臨床科室進(jìn)行績效考核時(shí)就表現(xiàn)出局限性。因該公式?jīng)]有把病人轉(zhuǎn)科情況考慮進(jìn)去。假如一個(gè)在外科動(dòng)手術(shù)花了很多錢的病人轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療幾天后出院，這樣內(nèi)科就可能因這一個(gè)病人住院費(fèi)用很高，導(dǎo)致該科平均住院費(fèi)用超標(biāo)被罰{3}。因此各科都愿意轉(zhuǎn)出病人，而不愿意接收轉(zhuǎn)科病人。有些科室甚至強(qiáng)制轉(zhuǎn)科病人先辦出院手續(xù)，然后以新病人身份入住該科室。而現(xiàn)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策對(duì)新入院病人都有一個(gè)報(bào)銷起付線，這樣做會(huì)讓病人多支付一個(gè)自費(fèi)額度，病人又不愿意，從而降低了醫(yī)院信譽(yù)和病人滿意度。另一方面正常需要轉(zhuǎn)科的危重病人因醫(yī)院內(nèi)部的績效核算，耽誤了正常的轉(zhuǎn)科救治，也會(huì)為醫(yī)療安全帶來隱患{4}。
　　有人提議對(duì)此公式改良為：科室平均住院費(fèi)用=科室出院者費(fèi)用總額/（科室同期出院總?cè)藬?shù)+轉(zhuǎn)科人數(shù)）。但此公式仍然有局限性，首先分子仍然包含有病人轉(zhuǎn)科前住院費(fèi)用，對(duì)于已產(chǎn)生大額費(fèi)用的轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)入科室仍然不愿意接收；其次分母中加了轉(zhuǎn)科人數(shù)，但并沒有剔除重復(fù)轉(zhuǎn)科人數(shù)，這樣容易讓科室鉆空子，護(hù)士只需要把一個(gè)病人在兩個(gè)科室之間反復(fù)進(jìn)行無數(shù)次轉(zhuǎn)科操作，即可降低這兩個(gè)科室的平均住院費(fèi)用，使科室平均住院費(fèi)用這個(gè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)失去意義。
　　二、病人轉(zhuǎn)科情況分析
　　病人因病情需要進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療是很正常的醫(yī)療行為。近幾年，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，專業(yè)劃分越來越細(xì)，跨科治療，跨科協(xié)作也越來越多。通過對(duì)某院2011年度出院病人分析，有7.5%的病人住院期間發(fā)生了轉(zhuǎn)科，4.19%的病人轉(zhuǎn)科次數(shù)不小于二次。轉(zhuǎn)科次數(shù)達(dá)到二次及以上時(shí)，有五種情況：一是病人又轉(zhuǎn)回原科；二是病人又轉(zhuǎn)到第三個(gè)科室；三是病人轉(zhuǎn)回原科后又轉(zhuǎn)出；四是病人在兩個(gè)科室之間反復(fù)轉(zhuǎn)，如病情反復(fù)，總是轉(zhuǎn)向ICU，病情穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)回；五是假轉(zhuǎn)科。假轉(zhuǎn)科又有三方面原因：一是科室有時(shí)為了方便記一筆賬，臨時(shí)要求把病人轉(zhuǎn)過來，記完賬之后再轉(zhuǎn)回去；二是已轉(zhuǎn)走的病人，因病歷未完善又要求臨時(shí)再轉(zhuǎn)回，完善后再轉(zhuǎn)出；三是護(hù)士操作錯(cuò)誤，在電腦上把不該轉(zhuǎn)科的病人作了轉(zhuǎn)科操作。假轉(zhuǎn)科有一個(gè)共同特點(diǎn)就是把病人轉(zhuǎn)出后，很快又把病人轉(zhuǎn)回，一般不會(huì)過夜。從以上分析可以看出轉(zhuǎn)科行為具有客觀性、隨意性和反復(fù)性三個(gè)特點(diǎn)。
　　三、科室平均住院費(fèi)用精確統(tǒng)計(jì)的解決方案
　　1.計(jì)算公式設(shè)計(jì)。由于轉(zhuǎn)科行為具有客觀性，在設(shè)計(jì)科室平均住院費(fèi)用計(jì)算公式時(shí)就不能不考慮。同時(shí)轉(zhuǎn)科在操作上又具有隨意性和反復(fù)性，在管理上又無法有效控制，因此計(jì)算公式中必需有效剔除這些特殊情況，防止科室投機(jī)取巧。在綜合考慮以上五種轉(zhuǎn)科情況基礎(chǔ)上特提出如下計(jì)算公式：
　　科室平均住院費(fèi)用=出院者在某科室產(chǎn)生費(fèi)用合計(jì)/（同期出院者中在某科室住過院人數(shù)）。
　　該公式中分子：出院者在某科室產(chǎn)生費(fèi)用合計(jì)即全院所有出院患者在某一科室產(chǎn)生費(fèi)用合計(jì)。不管患者是否從某科室出院，只要該患者在某科室實(shí)際住過院，產(chǎn)生了費(fèi)用，則在該科室所發(fā)生的費(fèi)用就納入計(jì)算。
　　該公式中分母：同期出院者中在某科室住過院人數(shù)既包含從某科室出院的患者，也包含在該科室住過院，后來又轉(zhuǎn)往別科的人數(shù)。對(duì)于同一病人多次轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，所涉及科室均只計(jì)算一人，不重復(fù)計(jì)算，這樣可有效避免“假轉(zhuǎn)科”情況的干擾。
　　2.計(jì)算公式實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)。該計(jì)算公式從理論上講，考慮了現(xiàn)實(shí)特殊情況，具有科學(xué)性，但在實(shí)現(xiàn)上確實(shí)比較困難，分子分母統(tǒng)計(jì)都比較繁瑣。在實(shí)際工作中，病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出比較頻繁，情況也比較復(fù)雜，出院病人又多，若利用人工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確實(shí)沒辦法實(shí)現(xiàn)。但隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷加強(qiáng)，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)將方便許多。
　?。?）計(jì)算公式分子實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)。從HIS數(shù)據(jù)庫中查看病人明細(xì)費(fèi)用記錄，我們發(fā)現(xiàn)住院病人各項(xiàng)費(fèi)用記錄均有申請(qǐng)科室、執(zhí)行科室，雖然執(zhí)行科室不一樣，但申請(qǐng)科室都為病人所住科室。在統(tǒng)計(jì)各責(zé)任科室收入時(shí)可按執(zhí)行科室來統(tǒng)計(jì)，但在計(jì)算平均費(fèi)用時(shí)只能按申請(qǐng)科室來統(tǒng)計(jì)，病人轉(zhuǎn)到各科室，新產(chǎn)生費(fèi)用的申請(qǐng)科室自動(dòng)變?yōu)橄鄳?yīng)科室，因此將某一時(shí)期內(nèi)（如某一個(gè)月）全院所有出院患者的各項(xiàng)費(fèi)用記錄按申請(qǐng)科室為關(guān)鍵字段進(jìn)行分類匯總統(tǒng)計(jì)，即可得到公式分子：出院者在某科室產(chǎn)生費(fèi)用合計(jì)。若按申請(qǐng)科室、費(fèi)用類別兩個(gè)字段為關(guān)鍵字段進(jìn)行分類匯總統(tǒng)計(jì)，即可得到出院者在某科室產(chǎn)生的藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)等分項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)。
　?。?）計(jì)算公式分母實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)。公式分母實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于能夠統(tǒng)計(jì)出轉(zhuǎn)科病人，并剔除重復(fù)轉(zhuǎn)科和假轉(zhuǎn)科現(xiàn)象。在統(tǒng)計(jì)時(shí)不可能一個(gè)一個(gè)病人去逐一分析轉(zhuǎn)科情況，而應(yīng)該找到批量解決問題的辦法。雖然病人轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去比較復(fù)雜，但在實(shí)際業(yè)務(wù)中，不論患者怎么轉(zhuǎn)科，每天晚上只能在一個(gè)科室過夜，并且由過夜科室收取床位費(fèi)。因此我們可以按是否在各科室發(fā)生過床位費(fèi)為條件判斷病人是否在相應(yīng)科室住過院。從病人床位費(fèi)記錄里只選擇住院號(hào)、住院次數(shù)、科室三個(gè)字段，并以這三個(gè)字段為關(guān)鍵字段，用distinct函數(shù)對(duì)患者床位費(fèi)記錄進(jìn)行重復(fù)過濾，結(jié)果就得到出院患者在住院期間所經(jīng)歷的每一個(gè)科室都只有一條記錄，并且是患者在經(jīng)歷的每一個(gè)科室都發(fā)生有床位費(fèi)，這樣就把假轉(zhuǎn)科和重復(fù)轉(zhuǎn)科的人次都去掉了。然后以科室為關(guān)鍵字段，進(jìn)行分類計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，即可得到公式分母：同期出院者中在各科室住過院人數(shù)。
　　根據(jù)以上對(duì)計(jì)算公式分子、分母的設(shè)計(jì)思想，及時(shí)在HIS系統(tǒng)中編寫存儲(chǔ)過程，設(shè)定執(zhí)行日期，每月自動(dòng)執(zhí)行一次，實(shí)現(xiàn)了科室平均住院費(fèi)用的自動(dòng)精確統(tǒng)計(jì)。同理還可計(jì)算出藥占比、材料費(fèi)比等指標(biāo)。
　　四、體會(huì)
　　由于住院病人轉(zhuǎn)科現(xiàn)象不可避免，現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)科操作又具有隨意性和反復(fù)性，確實(shí)為科室平均住院費(fèi)用的精確計(jì)算增加了難度。該計(jì)算公式通過以申請(qǐng)科室為關(guān)鍵字段統(tǒng)計(jì)費(fèi)用，把患者轉(zhuǎn)科前住院費(fèi)用列入原科室，轉(zhuǎn)科后住院費(fèi)用計(jì)入轉(zhuǎn)入科室，在統(tǒng)計(jì)人數(shù)上以是否發(fā)生床位費(fèi)為條件，實(shí)現(xiàn)對(duì)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人，所涉及科室各算一個(gè)，切合實(shí)際，有效剔除了假轉(zhuǎn)科和重復(fù)轉(zhuǎn)科現(xiàn)象，防止臨床科室鉆計(jì)算公式漏洞。
　　該公式與原有公式對(duì)比，對(duì)一部分科室如兒科、婦產(chǎn)科變化不大，對(duì)內(nèi)科、外科、腫瘤、康復(fù)、中醫(yī)科室影響較大。特別是中醫(yī)、康復(fù)、腫瘤科平均住院費(fèi)用下降明顯，這些科室住院病人轉(zhuǎn)入多，轉(zhuǎn)出少，轉(zhuǎn)入病人中許多已在外科住了很長時(shí)間，若按原有公式計(jì)算，科室平均住院費(fèi)用很高，科室很不理解。采用新公式計(jì)算，全院各科室都能接受，病人也能按照正常病情需要進(jìn)行轉(zhuǎn)科，理順了業(yè)務(wù)流程。
　　該公式以獨(dú)立核算的科室為主體。一般一個(gè)科室只有一個(gè)病區(qū)，對(duì)于有多個(gè)病區(qū)的科室，該公式同樣適用。只要這幾個(gè)病區(qū)在電腦編碼時(shí)，把所屬科室字段設(shè)置相同編碼，電腦即認(rèn)為是同一科室。這樣同一科室內(nèi)幾個(gè)病區(qū)之間病人互轉(zhuǎn)，就不按轉(zhuǎn)科計(jì)算，防止了同一科室內(nèi)部“假轉(zhuǎn)科”現(xiàn)象。
　　該公式在筆者所在的湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院運(yùn)行一年多來，得到了臨床科室的支持與配合，有力推動(dòng)了醫(yī)院績效考核的順利執(zhí)行，化解了矛盾，調(diào)動(dòng)了廣大臨床人員的積極性，使我院總的平均住院費(fèi)用得到了有效控制。
　　注釋：
　　{1}魏讓.5年內(nèi)8種惡性腫瘤患者平均住院費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，39(11)224-225.
　　{2}