董小萍 莫勁思 梁曉明

(陽江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是指有活力的子宮內(nèi)膜組織生長在宮腔以外部位而引起一系列的病變和癥狀。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其發(fā)病率近年明顯增高，是目前常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%～15%患者發(fā)現(xiàn)有EMs：在因不孕而行愎腔鏡檢查的患者中，12%～48%有EMs存在。本組收集本科收治的子宮內(nèi)膜異位癥病例120例，對其臨床癥狀、診斷、病理分型、手術(shù)方式的選擇等相關(guān)問題進(jìn)行回頤性研究，分析其近年來的診治特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計(jì)本院2008年1月至2012年6月間收治的EMs患者120例。本組資料中年齡最小者15歲，最大者55歲．平均發(fā)病年齡為35歲，88例處于25～45歲之間，占73.3%：已婚112例，占93．3%，未婚8例占6．7%，孕次0～6(2.0±1.3)次，產(chǎn)次0～3(1.0±0．3)次，其中原發(fā)不孕17例(14.2%)．繼發(fā)不孕29例(24.2%)，28例(23.3%)有剖宮產(chǎn)史：8例患者的母親曾患EMs；主要癥狀為盆腔包塊78例(65%)，痛經(jīng)59例(49.2%)，不孕46例(38.3%)，陰道異常出血34例(28.3%)，慢性盆腔疼痛17例(14.2%)，子宮直腸陷窩或子宮骶骨韌帶觸痛性結(jié)節(jié)13例(10.8%)，性交痛5例(4.2%)，多數(shù)患者不止一個癥狀。觸痛性結(jié)節(jié)13例(10.8%)，子宮增大69例(57.5%)，一側(cè)或兩側(cè)附件囊性腫塊78例(65%)。

1.2術(shù)前診斷83例經(jīng)過病史、臨床癥狀、盆腔檢查和輔助檢查等術(shù)前初步診斷為EMs，診斷符合率為69 2%(83/120)；B超診斷EMs 70例，占58.3%(70/120)；血清CAl25異常34例，陽性率43.6%(34/78)；誤診13例，占10.8%(其中誤診為卵巢惡性腫瘤6例，卵巢畸胎瘤7例)，漏診15例，占12.5%，(其中5例因其他疾病手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，10例為不孕癥腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn))。共計(jì)誤、漏診率是233%。

1.3臨床分期按1985年美國生殖學(xué)會(AFS)提出修正的子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS分期法)：I期4例(3.33%)，Ⅱ期26例(21.7%)，Ⅲ期79例(65.8%)，IV期11例(9.17%)。術(shù)前78例患者進(jìn)行了血清CAl25測定，為0.1～204.6U/ml。≥35U/mL者占43。6%。

1.4病理類型卵巢型104例(86.7%)，其中病變累及一側(cè)卵巢85例，占81.7%，19例累及雙側(cè)卵巢，占18.3%；腹膜型40例(33.3%)，深部結(jié)節(jié)型3l例(25.8%)，剖宮產(chǎn)后腹壁EMs 2例，膀胱EMs 1例。

1.5手術(shù)治療本組120例患者全部接受手術(shù)治療。包括腹控鏡手術(shù)73例(60.8%)，開腹手術(shù)47例(39.2%)，其中保守性手術(shù)76例(63.3%)，用于藥物治療無效和年輕有生育要求者。半保守性手術(shù)(保留卵巢功能)28例(23.3%)，用于45歲以下，且生育要求的重癥患者。根治性手術(shù)16例(13.3%)，用于45歲以上近絕經(jīng)的重癥患者。對于1 8例不孕的患者術(shù)后給予促排卵治療．有4例(22.2%)在隨訪中妊娠。手術(shù)對不同部位及不同類型的EMs病灶進(jìn)行切除．卵巢病灶從點(diǎn)狀至直徑15 cm大小不等，多數(shù)直徑在5～6cm，在剝離過程中87.6%有囊腫破裂，并盡量完全破壞病灶，以達(dá)到病灶減滅的目的，另外根據(jù)術(shù)中情況松解腸管與子宮、印巢、輸卵管之間的粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖。

1.6藥物和手術(shù)聯(lián)合治療本組資料中藥物和手術(shù)聯(lián)合治療28例，占23.3%，術(shù)前用藥+手術(shù)4例，均為Ⅳ期患者，盆腔粘連嚴(yán)重．手術(shù)+術(shù)后用藥24例。口服內(nèi)美通(gestrlnone)，月經(jīng)第1天開始，每次2.5 mg，每周口服2次，持續(xù)6個月。對于Ⅱ～I(xiàn)V期19例不孕的患者停藥后給予促排印治療，有15例78.9%)在隨訪中妊娠。

1.7隨訪情況隨訪1～3年，治療后3個月開始隨訪，每3個月隨訪1次，主要以門診復(fù)診的方式進(jìn)行，隨訪77例64.2%)。

1.8方法對120例病例進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)病年齡、癥狀、體征、輔助檢查、病理類型、治療方法、預(yù)后等情況。并在某守手術(shù)治療的患者中隨機(jī)抽取36例和手術(shù)后聯(lián)合藥物治療的24例患者比較，討論其治療效果的差異。同時，我們對比分析了腹腔鏡手術(shù)組和常規(guī)開腹手術(shù)組之間的優(yōu)缺點(diǎn)。部分患者隨訪1～3年，治療后3個月開始隨訪，每3個月隨訪1次，主要以門診復(fù)診的方式進(jìn)行。隨訪內(nèi)容為病史、盆腔婦科檢查、盆腔B超檢查和CA125檢查。治療后判斷復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)癥狀緩解3個月后又復(fù)發(fā)并加重；(2)經(jīng)治療盆腔陽性體征消失后又出現(xiàn)或加重；(3)術(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)膜異位病灶；(4)血清CAl25下降后又升高．且能排除其他疾病。符合上述(2)、(3)、(4)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一，且伴或不伴有(1)標(biāo)準(zhǔn)者診斷為復(fù)發(fā)。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1r-AFS分期與血清CA125的關(guān)系 按1985年美國生殖學(xué)會(AFS) 提出修正的子宮內(nèi)膜異位癥法(r-AFS分期法)，本組病例中Ⅰ期4例(3.33%)，Ⅱ期26例(21.7%),Ⅲ期79例(65.8%),Ⅳ期11例(9.17%)。術(shù)前78例患者進(jìn)行了血清CA125測定，為0.1～201.6U/ml，其濃度與臨床分期呈正相關(guān)?！軺/ml者占43.6%(34/78)。見表1。

注：χ2=39.324,P<0.001

2.2治療效果對比在保守手術(shù)治療的患者中隨機(jī)抽取36例和以手術(shù)后聯(lián)合藥物治療的24例患者比較．結(jié)果提示不論是癥狀緩解率還是復(fù)發(fā)率，術(shù)后用藥組明顯好于保守手術(shù)治療組(P<0.05)。術(shù)后聯(lián)合用藥能明顯提高不孕患者的妊娠率(P<0.05)。見表2。

表2 保守手術(shù)治療和術(shù)后聯(lián)合用藥治療的效果對比 %(例)

2.3手術(shù)方式比較 對比分析腹腔鏡手術(shù)組和常規(guī)開腹手術(shù)組之間的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果表明從平均手術(shù)時間、癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率以及妊娠率等方面比較，腹腔鏡手術(shù)組與常規(guī)開腹手術(shù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量方面，腹腔鏡手術(shù)組明顯好于開腹手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組對比

2.4隨訪結(jié)果在本組資料中行保守性手術(shù)76例，占患者總數(shù)的63.3%，復(fù)診中有10例1年后復(fù)發(fā)，占13.16%，失訪22例；行保留卵巢功能手術(shù)的有28例，占患者總數(shù)的23.3%，復(fù)診中有2例1年后復(fù)發(fā)，占7.14%。失訪10例；行根治性手術(shù)16例，占患者總數(shù)的13.3%，有5例復(fù)診，但未復(fù)發(fā)，失訪11例;行藥物和手術(shù)聯(lián)合治療28例，占患者總數(shù)的23.3%，有25例復(fù)診，l例復(fù)發(fā)，占4%。失訪3例。

3 討 論

EMs在生育期婦女中有10%的發(fā)病率且有明顯上升的趨勢[1]。它昕引起的痛經(jīng)、陰道異常出血和不孕等癥狀嚴(yán)重影響婦女的身體健康和生活質(zhì)量。國內(nèi)外婦產(chǎn)科學(xué)者一直在努力探索其發(fā)病機(jī)制及治療方法，但至今尚無定論。我們回顧分析了本科2003年1月至2007年6月間收治的EMs病例120例，對其臨床癥狀、診斷、病理分型、手術(shù)方式的選擇等相關(guān)問題進(jìn)行回頤性研究分析，現(xiàn)分析討論如下。

本組資料中EMs患者的年齡在15～45歲之間的有101例，占總患者的84.2%。發(fā)病年齡高峰存25～45歲，占總數(shù)的73.3%,與文獻(xiàn)結(jié)果基本符合。此病的發(fā)生有年輕化的趨勢。1997年Kennedy[2]指出，EMs是由多個基因位點(diǎn)突變和環(huán)境之間的相互作用而引起的遺傳性疾病，且不完全遵守孟德爾遺傳方式。Coxhead研究顯示EMs患者一級親屬EMs的發(fā)病率為一般人群的6倍。對有家族性EMs的患者應(yīng)盡早預(yù)防。本組病例中有8例患者的母親曾患EMs，具有家族遺傳史。

EMs的臨床表現(xiàn)呈多樣化。疼痛是EMs的主要癥狀之一。國外報(bào)道在50%左右，北京協(xié)和醫(yī)院為77.3%[3]。痛經(jīng)與宮骶韌帶結(jié)節(jié)的側(cè)別、子宮直腸窩封閉程度、巧囊粘連程度相關(guān)。本組資料中有81例(67.5%)患者合并疼痛癥狀。思EMs婦女中不孕癥的發(fā)病率約30%～50%，且不孕婦女中EMs發(fā)病率正在明顯增加。引起不孕的原因復(fù)雜，目麗認(rèn)為EMs相關(guān)不孕的原因與盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、卵巢功能異常和免疫異常等因素有關(guān)。本組中不孕46例占全組38.3%。陰道異常出血可能與卯巢無排卯、黃體功能不足或同時合并有子官腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。本組中陰道異常出血34例，占全組28.3%。

本組資料術(shù)前的確診率為69.2%(83/120)，誤、漏診率是23.3%。為提高EMs的診斷率，人們探索了許多方法，但得到臨床肯定的主要有以下三種診斷方式：(1)腹腔鏡檢查及術(shù)中活紹織檢查被認(rèn)為是診斷EMs的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)疾病并且估計(jì)病變的范圍，但對微小、非典型及腹膜外病變及盆腔嚴(yán)重粘連的情況易漏診造成假陰性結(jié)果，因此仍有一定局限性。(2)影像學(xué)方法：影像學(xué)診斷以超聲波對盆腔包塊的掃描最為常用。磁共振成像(MRI)對內(nèi)膜異位囊腫診斷準(zhǔn)確性較高，如與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，有互補(bǔ)作用一但MRI對盆腔廣泛性病變的診斷敏感性不高[5]。(3)生化儉測：腫瘤標(biāo)志物CAl25已廣泛應(yīng)用于臨味．但是其診斷特異性較差。而且CA125存許多婦科良、惡性疾病如印巢上皮性癌、炎癥、子宮肌瘤的患者中均有升高一研究發(fā)現(xiàn)，早期(I、Ⅱ期)EVIs患者血CA125正常，而晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者CAl25升高。CAl25升高還與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)周期第l～3d血CA125升高最為明顯。此外，晚期EMs患者血C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A增高。EMs患者抗心磷脂抗體亦有增高。但同CA125一樣，這些指標(biāo)特異性均不高，故對診斷及疾病的監(jiān)測意義不大[6]。本組資料中，在EMsI～Ⅱ期，血清CA125≥35U/mL者占16%，Ⅲ～Ⅳ期血清CA125≥35 U/mL者占為58.5%，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)．說明血清CAl25在疾病早期的預(yù)測價(jià)值低，而在疾病嚴(yán)重時有一定輔助診斷價(jià)值。

對于EMs的治療，人們探索和嘗試了許多方法，但手術(shù)、藥物及其聯(lián)合是EMs治療的基本方法，治療的目的主要是：(1)減輕及控制疼痛；(2)治療及促進(jìn)生育；(3)減縮及去除病 灶：(4)預(yù)防及減少復(fù)發(fā)。對于那些不孕、盆腔痛、阻塞和對激素治療不敏感的患者需要考慮手術(shù)治療，卵巢巧克力囊腫首選手術(shù)治療．本組資料中腹腔鏡手術(shù)73例(60.8%)，開腹手木4 7 例(39.2%)，其中保守性手術(shù)76例(63.3%)，半保守性手術(shù)(保留卵巢功能)28例(23.3%)，根治性手術(shù)16例(13.3%)，藥物和手術(shù)聯(lián)合治療28例(23.3%)。選擇治療方式時要考慮患者的年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重程度、既往治療情況以及病情做到個體化[7]。

腹腔鏡手術(shù)是第一選擇。腹腔鏡視角好，且有放大作用，對直腸子宮陷窩、宮骶韌帶及闊韌帶后葉及微小病灶容易發(fā)現(xiàn)．所以在可視范圍內(nèi)腹腔鏡可以較為徹底的治療EMs病灶。文獻(xiàn)[8]報(bào)道腹腔鏡治療疼痛的緩解率為60%～80%。本組資料中從平均手術(shù)時間、癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率以及妊娠率等方面比較，腹腔鏡手術(shù)組和常規(guī)開腹手術(shù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量方面，腹腔鏡手術(shù)組明顯好于開腹手術(shù)組(P<0.05)。表明在有條件的情況下首選腹腔鏡手術(shù)治療EMs。

雖然手術(shù)治療是EMs首選的治療方法，但手術(shù)常難以清除昕有病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)在所難免，本組資料中，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為25%。為了降低復(fù)發(fā)率，需要聯(lián)合其他治療方案，其中聯(lián)合藥物治療是最重要的選擇。目前主張手術(shù)結(jié)合藥物治療，分為術(shù)前用藥及術(shù)后用藥。術(shù)前用藥以促性腺素釋放激素激動劑(GnRH-a)或假絕經(jīng)類藥物較為常用，可縮小病灶、減輕盆腔粘連及充血等，對腹腔鏡手術(shù)有利。近年來由于對循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識的加深，強(qiáng)調(diào)治療前腹腔鏡診斷的重要性，加上腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于臨床，往往患者在診斷明確的同時進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，所以，術(shù)前藥物治療應(yīng)用不多。周應(yīng)芳教授[9]指出術(shù)后用藥可抑制殘余病灶、推遲EMs復(fù)發(fā)。適合于異位病灶廣泛，未能徹底切除者或肉眼昕見異位病灶已被清除，但無生育要求有疼痛癥狀者。在本組資料中，部分患者術(shù)后應(yīng)用內(nèi)美通治療，結(jié)果表明，術(shù)后聯(lián)合用藥組的癥狀緩解率是91.7%，明顯高于保守手術(shù)治療組的69.4%(P<0.05)，復(fù)發(fā)率術(shù)后聯(lián)合用藥組為4.2%，明顯低于保守手術(shù)治療組的25%(P<0.05)，說明術(shù)后聯(lián)合用藥能取得良好的臨床治療效果。保守性手術(shù)后用藥療程以6個月為宜，3個月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率。對肉眼所見異位病灶已清除，希望近期生育者可鼓勵患者盡早懷孕。在我們的資料中，保守手術(shù)組術(shù)后18例不孕癥患者中只有4例妊娠，妊娠率為22.2%，而術(shù)后聯(lián)合用藥治療的19例不孕患者中有15例妊娠，妊娠率為78.9%(P<0.05)，明顯高于保守手術(shù)組。傳統(tǒng)治療EMs藥物的主要缺點(diǎn)包括療效不持久、纖維增生致密的病灶效果差、一定的副作用以及治療費(fèi)用問題。今后對治療EMs藥物的研究可能會集中在對GnRH-a、選擇性雌激素受體修飾劑、新一代孕激素受體拮抗劑以及芳香化酶抑制劑等方面?？拐掣健⒖骨忠u、抗血管生成藥物可能會逐步用于臨床，細(xì)胞因子調(diào)控、受體干預(yù)和基因治療也有望成為新的治療方法。根據(jù)“在位內(nèi)膜決定論”而設(shè)計(jì)的“源頭治療”．即對在位內(nèi)膜進(jìn)行調(diào)控、干預(yù)和治療，以改變其生物學(xué)特質(zhì)和行為，需要進(jìn)一步的臨床循證。術(shù)后用藥還司作為助孕的先期治療，人工輔助生育技術(shù)是EMs不育者的重要治療手段。

通過對本組病例的臨床回顧分析，我們認(rèn)為EMs發(fā)病年齡可在任何年齡，但集中在25～45歲婦女。主要癥狀包括痛經(jīng)、陰道異常出血、不孕，但也有部分患者臨床上無癥狀。腹腔鏡手術(shù)治療EMs能取得和常規(guī)手術(shù)治療基本同樣的手術(shù)結(jié)果,但具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，是手術(shù)治療EMs的第一選擇。對于能接受藥物治療的患者，術(shù)后聯(lián)合用藥有更好的治療效果，且能明顯降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，增加妊娠率。

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