朱新霞 徐飛頂

(和平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣東 河源 517200)

在米非司酮配伍米索前列醇使用最早而且最廣的是終止≤49 d妊娠，使一些婦女免于接受高危手術(shù)操作，而得到安全流產(chǎn)。但是隨著妊娠天數(shù)增加，絨毛侵蝕性增強(qiáng)，侵入子宮肌層較深，在孕50 d以上使用可能出現(xiàn)陰道流血及藥流不全，一般改用人工流產(chǎn)相對(duì)安全；孕10周以后已形成胚胎、羊水形成、胎兒較大，行產(chǎn)鉗術(shù)術(shù)中出血多、宮頸裂傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等并發(fā)癥隨之增多，尤其是子宮有瘢痕者、剖宮產(chǎn)史及肌瘤剔除術(shù)者術(shù)中更容易穿孔。因此隨著妊娠周數(shù)的增大，藥流的優(yōu)點(diǎn)又表現(xiàn)出來，孕10周以后已形成完整的胎兒，對(duì)流產(chǎn)藥物敏感性增強(qiáng)，一般藥流后胎兒胎盤及羊膜囊能完整地排出，陰道流血不多，再配伍常規(guī)清宮，陰道流血一般3～5 d干凈，術(shù)后感染率少。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至2012年12月我院門診確診為正常宮內(nèi)妊娠1263例，選擇其中停經(jīng)(從末次月經(jīng)第1天算起)孕10～15周年齡18～45歲，自愿要求終止妊娠者。共353例為研究對(duì)象，134例行鉗刮術(shù)，219例行藥物流產(chǎn)后常規(guī)清宮術(shù)，兩組平均年齡、孕次、體重、產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)及頭臀長(zhǎng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2藥物和服用方法 所有患者常規(guī)婦科檢查、白帶常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查均未見異常，B超檢查子宮大小與停經(jīng)月份相符，正常宮內(nèi)妊娠。A組采用上海華聯(lián)藥廠生產(chǎn)的米非司酮和米索前列醇。米非司酮25 mg，2次/d，首次加倍，第3天晨服完米非司酮1粒后服米索前列醇0.6 mg，來我院觀察，出現(xiàn)下腹陣痛及陰道流血，觀察胚胎娩出，如無宮縮及陰道流血，每2 h加服米索前列醇0.2 mg，直至出現(xiàn)宮縮。少數(shù)藥物不敏感者，加服米索前列醇0.6 mg仍無反應(yīng)，改用米索前列醇0.2 mg塞入陰道后穹窿，8 h仍無反應(yīng)可加塞米索前列醇0.2 mg，米索前列醇總量不超過1.6 mg。胚胎娩出后立即行清宮術(shù)。B組鉗刮術(shù)是無手術(shù)禁忌證、自愿要求手術(shù)者。鉗刮術(shù)后觀察2 h無異常后離院，囑患者1周后復(fù)診，給予消炎、縮宮素藥物口服。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全流產(chǎn)：米非司酮配伍米索前列醇，72 h內(nèi)胎兒胎盤排出立即清官術(shù)；不全流產(chǎn)：部分妊娠物排出。陰道流血≥100mL需行鉗刮術(shù)。失敗：用藥后72 h無規(guī)則宮縮或陰道流血量多，需改用鉗刮術(shù)者。

表1 兩組一般情況比較

2 結(jié) 果

2.1兩組流產(chǎn)結(jié)果比較 A組和B組完全流產(chǎn)比較分別為98%和99%(P>005)；不全流產(chǎn)率為0.9%和和0.7%(P>0.05)失敗率分別為0.5%和0.8%(P>0.05)無顯著性差異，見表2。

表2 兩組流產(chǎn)結(jié)果比較 例(%)

2.2兩組陰道流血、人流綜合征發(fā)生率、宮頸及子宮下段損傷等并發(fā)癥發(fā)生率比較 A、B組陰道流血量<50mL發(fā)生率分別為69.4%和20.8%(P<0.01)；50～100mL分別為28.3%和41.7%，(P<0.01)；>100mL分別為2.28%和37.3%；人流綜合征發(fā)生率分別為3.65%和14.9%；子宮及宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.91%和3.73%(P<0.01)，差異有顯著性，見表3。

表3 兩組陰道流血等并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

米非司酮是一種新型抗孕激素藥，具有顯著的抗早孕作用，主要作用于子宮內(nèi)膜的孕酮受體(PR)，通過與孕酮競(jìng)爭(zhēng)子宮內(nèi)膜的RP而顯示抗孕激素活性，其對(duì)RP的親和力比孕酮高5倍。米索前列醇抗早孕作用主要是對(duì)蛻膜的直接作用，導(dǎo)致蛻膜水腫，損害最終蛻膜壞死，子宮內(nèi)膜脫落使胚胎分離，米索前列醇可通過抑制下丘腦垂體而減少黃體生成素的釋放?；蚋蓴_垂體及性腺功能，而使黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇，孕酮水平降低，米索前列醇在子宮內(nèi)膜水平阻滯孕酮活性，使子宮內(nèi)膜泌乳素分泌減少，增加磷脂酶A2的活性，最終導(dǎo)致月經(jīng)來潮，米索前列醇興奮子宮平滑肌不同于催產(chǎn)素，對(duì)各期妊娠均有興奮作用，且比較溫和，局部有軟化和擴(kuò)張宮頸作用，有利于分娩。米索前列醇是前列腺素的衍化物，可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，擴(kuò)展和軟化子宮頸的作用。米索前列醇陰道給藥的生物利用度大于口服給藥的3倍。米索前列醇還可使子宮收縮，使已剝離的胚囊自宮內(nèi)排出，以上兩種藥物配伍應(yīng)用后起到抗著床，軟化宮頸，促使宮縮而達(dá)到流產(chǎn)的目的。以往米非司酮配伍米索前列醇常常用于妊娠49 d內(nèi)早期藥物流產(chǎn)[3]。 10～15周妊娠流產(chǎn)一般先行宮頸插管，待官頸擴(kuò)展后再行鉗刮術(shù)，這種手術(shù)因胎兒較大，容易造成并發(fā)癥如宮頸裂傷、出血多、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等，且多數(shù)需再次清官，增加了感染機(jī)會(huì)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡量避免[1]。本文中米非司酮配伍米索前列醇在宮頸的軟化、出血量、再次清官次數(shù)及術(shù)時(shí)、術(shù)后并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于宮頸插管加鉗刮術(shù)。本組結(jié)果提示，米非司酮配伍米索前列醇用于終止10～15周妊娠，其效果好，副作用少，可供臨床參考。

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：398-399.

[2] 馬虹，黃潔夫.臨床醫(yī)生用藥大全[M].廣州：廣東科技出版社，2008：948-949.

[3] 郭燕燕，周世梅.實(shí)用婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：317-318.