馮賓 沈建雄仉建國 周熹 梁錦前 翁習(xí)生

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

癱瘓及神經(jīng)功能障礙是特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療中最應(yīng)受到關(guān)注的并發(fā)癥[1]。文獻(xiàn)報(bào)道在特發(fā)性脊柱側(cè)凸的矯形手術(shù)中，神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率為0.69%[1]。術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（intraoperative monitoring,IOM）可幫助早期發(fā)現(xiàn)并糾正可能的神經(jīng)功能并發(fā)癥，已成為脊柱畸形矯形手術(shù)中的基本要求[2]。目前脊髓功能監(jiān)測(cè)常用的方法有體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials,SEP）及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials,MEP）兩種。由于單獨(dú)SEP監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)術(shù)中運(yùn)動(dòng)功能損傷中存在局限性[3,4]，人們提出了綜合應(yīng)用多種監(jiān)測(cè)手段的多模式術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（multi-modality IOM）的概念[5]，它可提高監(jiān)測(cè)的敏感性及特異性[6]。本研究回顧性分析本中心112例特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中利用MEP和（或）SEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果，分析其在特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形矯形手術(shù)中的意義。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

2010年8月至2011年7月我院共進(jìn)行112例神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)下特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)，男18例，女94例，年齡11～32歲，平均（15.7±4.17）歲。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸100例，成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸12例。術(shù)前主彎Cobb角32°～104°，平均(55±16.5)°，術(shù)后主彎Cobb角2°～78°，平均（13.3±12）°，側(cè)彎平均矯正率76%。所有患者術(shù)前神經(jīng)功能查體均為陰性。手術(shù)方案均為一期后路矯形，椎弓根螺釘內(nèi)固定。本組患者中有3例同時(shí)行胸椎Ponte截骨。

1. 2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 麻醉方式：所有患者均在全麻下接受手術(shù)治療。麻醉誘導(dǎo)時(shí)可采用靜脈麻醉或吸入麻醉。誘導(dǎo)結(jié)束后，麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵入異丙酚（6～8 mg/kg·h）及雷米芬太尼（0.15～2 μg/kg·min）。誘導(dǎo)結(jié)束后不再給予肌松藥治療。

1.2.2 術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)方法：所有術(shù)中監(jiān)測(cè)均在Epoch XP（Axon，美國）術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)工作站中進(jìn)行。MEP監(jiān)測(cè)時(shí)間持續(xù)到關(guān)閉切口為止。電極采用針式單極電極，經(jīng)顱電刺激器電極置于C3、C4（國際10-20系統(tǒng)）[7]，記錄電極置于雙下肢踇展肌，記錄外周肌源性運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位（compound muscle action potentials,CMAPs）。MEP刺激參數(shù)為5～7個(gè)成串方波刺激，每次刺激持續(xù)200～500 μs，刺激間隔時(shí)間為2、3或4 ms。刺激電壓從100 V開始，逐級(jí)增加50 V，當(dāng)獲得最大刺激波幅后再增加50 V即為最后的刺激電壓。本研究中最大刺激電壓600 V。

SEP監(jiān)測(cè)主要記錄下肢的SEP，外周刺激電極選擇表面電極，置于脛后神經(jīng)。采用方波刺激，強(qiáng)度30 mA，脈寬0.3 ms，頻率2.3 Hz，平均疊加100～200次。記錄電極置于Cz，參考電極置于Cz前方6 cm處的FPz（國際10-20系統(tǒng)）[7]。于暴露脊柱后記錄SEP，并作為SEP基線，記錄術(shù)中P40波幅的變化。

1.2.3 SEP、MEP結(jié)果判斷及處理：術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)以觀察MEP波幅改變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)。在確保無肌松藥影響及麻醉深度不變的條件下，單側(cè)或雙側(cè)MEP波幅突然消失或較基線下降大于75%提示存在神經(jīng)損傷[2]，判斷為MEP監(jiān)測(cè)陽性。SEP監(jiān)測(cè)中，當(dāng)與基線相比，P40波幅下降大于50%，考慮存在神經(jīng)功能損傷。當(dāng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警時(shí)，立即通知手術(shù)醫(yī)生，減慢或停止可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷的相關(guān)手術(shù)操作，升高平均動(dòng)脈壓到65 mmHg以上[4,8]，觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果有無改善。若無改善，需考慮糾正對(duì)脊柱的矯形，同時(shí)按脊髓損傷時(shí)甲基潑尼松龍沖擊治療方案給予激素沖擊治療[9,10]。經(jīng)過處理后，當(dāng)SEP、MEP恢復(fù)到基線的25%，可認(rèn)為處理有效，神經(jīng)功能損傷得到改善[4]。當(dāng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)仍無明顯改善時(shí)，考慮行喚醒試驗(yàn)（wake-up test）觀察下肢活動(dòng)情況。術(shù)后隨訪患者下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，患者術(shù)后新發(fā)的肌力減弱和（或）感覺障礙考慮為神經(jīng)功能損傷。

本研究中真陽性（A）定義為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果陽性，同時(shí)合并術(shù)中神經(jīng)功能改變的事件；或神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果陽性，經(jīng)處理后恢復(fù)到25%的基線水平。假陽性（B）定義為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果陽性，而無明顯神經(jīng)功能改變；或神經(jīng)監(jiān)測(cè)陽性，未經(jīng)處理而自行恢復(fù)。真陰性（D）定義為術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性，同時(shí)無術(shù)中神經(jīng)功能改變。假陰性（C）定義為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性，或經(jīng)處理后SEP、MEP恢復(fù)，而術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損傷[9,11]。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過四格表計(jì)算MEP、SEP監(jiān)測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。敏感性=A/(A+C)，特異性=D/(B+D)，陽性預(yù)測(cè)值=A/(A+B)，陰性預(yù)測(cè)值=D/(C+D)。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的結(jié)果

所有患者均行術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)，MEP監(jiān)測(cè)真陽性6例，其中單側(cè)信號(hào)下降3例，單側(cè)信號(hào)消失1例，雙側(cè)信號(hào)下降2例。MEP陽性患者術(shù)中均出現(xiàn)了相應(yīng)神經(jīng)功能改變事件，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性運(yùn)動(dòng)功能障礙。本組中，有1例術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)假陽性，經(jīng)分析無明顯脊髓損傷的因素，矯形結(jié)束后MEP信號(hào)恢復(fù)。MEP對(duì)于神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、99%、86%、100%。

同時(shí)進(jìn)行SEP監(jiān)測(cè)患者54例。SEP監(jiān)測(cè)陽性3例，在這3例患者中，SEP陽性報(bào)警時(shí)間落后于MEP陽性報(bào)警時(shí)間平均15 min。3例MEP陽性患者，SEP監(jiān)測(cè)為假陰性。SEP監(jiān)測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為50%、100%、100%、94%。

MEP監(jiān)測(cè)假陽性病例，術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)為陰性，結(jié)合術(shù)中無脊髓損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，判斷為脊髓監(jiān)測(cè)陰性。聯(lián)合監(jiān)測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100%。監(jiān)測(cè)結(jié)果見表1。

本組病例中，出現(xiàn)舌咬傷5例，患者術(shù)后傷口自行愈合。無皮膚燒傷、術(shù)中術(shù)后癲癇發(fā)作的情況。

表1 特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)結(jié)果（ n=112）

2. 2 術(shù)中處理辦法及結(jié)果

2例患者在行凹側(cè)撐開矯形后，分別出現(xiàn)凹側(cè)MEP信號(hào)下降75%以上或凹側(cè)信號(hào)消失，松解矯形后半小時(shí)MEP逐漸恢復(fù)，這2例患者術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)均為假陰性。1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性肌力下降，術(shù)后1周完全恢復(fù)（圖1）。2例患者在行凹側(cè)椎弓根螺釘植入后出現(xiàn)凹側(cè)MEP信號(hào)下降。其中1例在置釘時(shí)出現(xiàn)腦脊液漏，考慮與椎弓根螺釘位置不良有關(guān)，該患者術(shù)中同時(shí)出現(xiàn)SEP監(jiān)測(cè)陽性。去除位置不良的椎弓根螺釘后，MEP逐漸恢復(fù)，患者術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。2例患者術(shù)中出現(xiàn)雙側(cè)MEP信號(hào)下降，考慮信號(hào)改變與術(shù)中低血壓及脊髓低灌注有關(guān)。其中1例同時(shí)伴隨SEP監(jiān)測(cè)陽性改變?；謴?fù)血壓后，監(jiān)測(cè)信號(hào)逐漸恢復(fù)，患者術(shù)后無神經(jīng)功能障礙。本研究中有48例患者在矯形結(jié)束后行術(shù)中喚醒試驗(yàn)，包括6例陽性監(jiān)測(cè)患者，喚醒試驗(yàn)與術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果符合率為100%。

3 討論

脊柱畸形矯形手術(shù)過程中多涉及脊柱長度的增加，可能因脊髓的牽拉導(dǎo)致脊髓的血供改變，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷[1,2]，矯形操作中涉及的截骨手術(shù)操作也可能直接導(dǎo)致脊髓損傷[12]。術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的應(yīng)用可幫助術(shù)者早期發(fā)現(xiàn)并糾正可能的神經(jīng)功能并發(fā)癥，降低脊柱畸形手術(shù)中脊髓損傷的發(fā)生率。與先天性脊柱畸形相比，特發(fā)性脊柱側(cè)凸相對(duì)柔韌，矯形中涉及截骨等復(fù)雜手術(shù)操作的幾率較低[12]，但特發(fā)性脊柱側(cè)凸同樣可能發(fā)生神經(jīng)功能損傷，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)功能損傷事件陽性率與其他類型脊柱畸形無明顯差異[2]。在特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中，脊髓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用也是十分必要的。

3. 1 術(shù)中多模式監(jiān)測(cè)在特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形中的意義

SEP最早用于脊柱畸形手術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)，1992年被列為脊柱側(cè)凸手術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。由于SEP是通過檢測(cè)脊髓背側(cè)的功能間接反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的完整性，對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)假陰性情況，目前已有較多關(guān)于SEP監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能假陰性的病例報(bào)道[3,4,13]。Schwartz等[4]報(bào)道在1121例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中，SEP對(duì)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)的敏感性僅為43%。Kundnani等[11]報(bào)告特發(fā)脊柱側(cè)凸患者中，SEP監(jiān)測(cè)的敏感性為51%。本研究中，單純SEP監(jiān)測(cè)的敏感性僅為50%，術(shù)中監(jiān)測(cè)假陰性病例3例。同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道SEP監(jiān)測(cè)的報(bào)警時(shí)間較MEP滯后[4,14]，影響脊髓損傷的及時(shí)診斷。因此，在特發(fā)性脊柱畸形手術(shù)中，單純應(yīng)用SEP具有局限性。

MEP的應(yīng)用發(fā)展于20世紀(jì)80年代，MEP監(jiān)測(cè)是通過刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)后觀察皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)，可較特異地反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。因脊柱側(cè)凸矯形導(dǎo)致的脊髓損傷多為缺血損傷，脊髓前角細(xì)胞對(duì)缺血更為敏感，因而MEP監(jiān)測(cè)在脊柱矯形手術(shù)中更為敏感，利于醫(yī)生及時(shí)做出相應(yīng)處理[4,15]，彌補(bǔ)SEP監(jiān)測(cè)的不足。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱畸形術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)具有較高的敏感性，假陰性病例報(bào)道較少[2,4,14,16]。本研究中MEP監(jiān)測(cè)陽性6例，無1例假陰性的監(jiān)測(cè)病例，這也證實(shí)了MEP監(jiān)測(cè)在矯形手術(shù)中的高敏感性。由于不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用，MEP監(jiān)測(cè)存在一定的假陽性率[2,14]，但是相對(duì)總體來說，有限的假陽性率是可以接受的[17]。

圖1 患者，男，14歲，診斷特發(fā)性脊柱側(cè)凸PUMCⅢb，Cobb角93°。矯形術(shù)中聯(lián)合MEP、SEP監(jiān)測(cè)。術(shù)中患者出現(xiàn)左側(cè)MEP信號(hào)下降，經(jīng)松解矯形后恢復(fù)。A：矯形前；B：矯形過程中；C：松解矯形后30 min；D：松解后2 h并再次矯形；1：右側(cè)下肢MEP；2：左側(cè)下肢MEP；3：右側(cè)下肢SEP；4：左側(cè)下肢SE

由于MEP、SEP監(jiān)測(cè)各自的特點(diǎn)，以MEP、SEP為基礎(chǔ)的多模式術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的運(yùn)用可綜合多模式的優(yōu)點(diǎn)，提高監(jiān)測(cè)的敏感性及特異性[6]，目前，已成為脊柱畸形矯形手術(shù)中監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)及標(biāo)準(zhǔn)[9]。Kundnani等[11]報(bào)道在354例特發(fā)脊柱側(cè)凸患者中，術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)的敏感性為51%，特異性為100%，假陰性5例；MEP監(jiān)測(cè)敏感性100%，特異性96%；聯(lián)合應(yīng)用MEP和SEP監(jiān)測(cè)的敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)98.5%。陽性監(jiān)測(cè)共計(jì)11例，術(shù)后2例出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能損傷。Pastorelli等[18]報(bào)道106例脊柱畸形患者中SEP監(jiān)測(cè)敏感性75%，特異性90%；66例聯(lián)合MEP、SEP監(jiān)測(cè)的敏感性100%，特異性98%，陽性監(jiān)測(cè)7例，術(shù)后2例出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能損傷。

本研究中，聯(lián)合應(yīng)用SEP、MEP監(jiān)測(cè)的敏感性可達(dá)100%?；仡櫸墨I(xiàn)，我們認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用MEP、SEP進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)有著以下的優(yōu)勢(shì)：①聯(lián)合術(shù)中監(jiān)測(cè)可提高術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的檢出率[2,16]，對(duì)于部分術(shù)前存在運(yùn)動(dòng)功能損傷的患者，可通過對(duì)脊髓背側(cè)的SEP監(jiān)測(cè)反映脊髓的完整性。②聯(lián)合神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)可提高術(shù)中監(jiān)測(cè)的敏感性與特異性[2,4,11]，可排除部分系統(tǒng)因素（如：麻醉、血壓等）的影響，降低假陽性率；Kundnani等[11]報(bào)道2例MEP監(jiān)測(cè)陽性患者，術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)持續(xù)為陰性，在排除手術(shù)操作導(dǎo)致MEP改變的基礎(chǔ)上，術(shù)中結(jié)合SEP的監(jiān)測(cè)結(jié)果，做出了MEP監(jiān)測(cè)假陽性的判斷，患者術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)功能損傷。③MEP監(jiān)測(cè)對(duì)于脊髓的缺血損傷、運(yùn)動(dòng)功能改變及血壓改變導(dǎo)致的脊髓缺血較敏感[4]。SEP監(jiān)測(cè)對(duì)于脊髓背側(cè)損傷較敏感，可了解脊髓背側(cè)的功能，發(fā)現(xiàn)并降低脊髓背側(cè)損傷的發(fā)生概率[4,18]，尤其可用于對(duì)感覺功能的預(yù)測(cè)。④SEP監(jiān)測(cè)受肌松藥影響較小，較容易開展，麻醉誘導(dǎo)后即可開始進(jìn)行監(jiān)測(cè)。同時(shí)，SEP監(jiān)測(cè)時(shí)不產(chǎn)生肌肉抽搐，不會(huì)影響類似截骨矯形一樣的關(guān)鍵手術(shù)操作[19]。但是因?yàn)镾EP對(duì)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)的局限性，單獨(dú)監(jiān)測(cè)時(shí)需術(shù)中同時(shí)行喚醒試驗(yàn)，降低假陰性情況[18]。⑤聯(lián)合監(jiān)測(cè)更有利于預(yù)測(cè)患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷的預(yù)后，若術(shù)中MEP、SEP均陽性，可能提示更為嚴(yán)重的術(shù)后神經(jīng)功能損傷[18]。由于MEP監(jiān)測(cè)在運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為，在系統(tǒng)因素恒定的條件下，對(duì)于多模式監(jiān)測(cè)的結(jié)果判斷，MEP改變是基礎(chǔ)，SEP的改變可作為重要參考，尤其當(dāng)MEP監(jiān)測(cè)改變不典型時(shí)。

3. 2 MEP監(jiān)測(cè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MEP監(jiān)測(cè)是通過觀察運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位（CMAPs）來診斷，目前尚無統(tǒng)一的CMAPs改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)敏感性有所差異。既往應(yīng)用較多的為“全”和“無”的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)在于，MEP可直接反映脊髓的完整性是否存在，實(shí)際中，因很多脊髓損傷并不導(dǎo)致完全的神經(jīng)功能障礙，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)假陰性會(huì)增加。Horiuchi等[20]曾報(bào)告MEP在動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用，使用“全”和“無”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，特異性為97%，敏感性僅為62.5%，假陰性率達(dá)37.5%。近期文獻(xiàn)報(bào)道MEP診斷中應(yīng)用較多的為波幅的改變[2,4,16]，但在波幅改變的范圍上尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，從文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果看，無論使用何種范圍值，MEP監(jiān)測(cè)有著敏感性高、假陰性率低的特點(diǎn)。Schwartz等[4]以MEP降低65%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MEP監(jiān)測(cè)的敏感性達(dá)100%。MEP陽性改變38例，其中7例患者出現(xiàn)不可逆的MEP下降80%以上，患者術(shù)后均出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。Vitale等[2]分析了162例脊柱畸形的患者，其中特發(fā)性脊柱側(cè)凸78例，以MEP降低75%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為87.9%。Hyun等[14]分析85例聯(lián)合MEP、SEP監(jiān)測(cè)病例，以MEP降低50%為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感性可達(dá)100%，而特異性僅為35%，假陽性率明顯升高。在我們的研究中，為了減少發(fā)生假陽性監(jiān)測(cè)，同時(shí)避免“全”和“無”標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的高假陰性率，我們以持續(xù)的MEP降低75%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在麻醉?xiàng)l件恒定的基礎(chǔ)下，MEP監(jiān)測(cè)的敏感性為100%，明顯優(yōu)于單純SEP監(jiān)測(cè)，僅有1例MEP監(jiān)測(cè)假陽性。

目前僅有極少數(shù)關(guān)于MEP假陰性的報(bào)道[21]，如何降低假陰性的發(fā)生，Macdonald認(rèn)為，當(dāng)觀察到MEP波幅的逐漸下降，雖沒有達(dá)到陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生[22]。術(shù)中持續(xù)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)用脊髓表面D波記錄、自由肌電圖記錄[23]，聯(lián)合SEP記錄均可降低假陰性的發(fā)生。

3. 3 特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中單純使用MEP監(jiān)測(cè)的思考

由于MEP監(jiān)測(cè)在脊柱畸形矯形手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，有作者考慮單獨(dú)應(yīng)用MEP監(jiān)測(cè)來預(yù)測(cè)術(shù)中可能的脊髓功能損傷。Hsu等[17]報(bào)道在144例脊柱畸形患者中單純應(yīng)用MEP監(jiān)測(cè)的敏感性為100%，特異性97%，其中陽性監(jiān)測(cè)15例，考慮與椎板鉤置入或畸形矯形有關(guān)，經(jīng)術(shù)中處理后，信號(hào)均恢復(fù)，術(shù)后無一例神經(jīng)功能損傷。在該研究中，作者使用MEP降低50%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終出現(xiàn)了5例假陽性病例。作者認(rèn)為，相對(duì)總體病例來看，5例假陽性病例是可以接受的，更為重要的是該模式下無一例MEP假陰性的情況，脊柱畸形術(shù)中單純MEP監(jiān)測(cè)可以滿足手術(shù)要求。由于該組病例包括多種脊柱畸形，術(shù)中有2例未能成功實(shí)現(xiàn)MEP監(jiān)測(cè)，我們認(rèn)為單純MEP監(jiān)測(cè)仍有其局限性。同時(shí)，Quraishi等[24]報(bào)道，截骨手術(shù)操作中脊髓監(jiān)測(cè)的敏感性低于非截骨的患者，我們認(rèn)為Hsu的結(jié)論尚需根據(jù)脊柱畸形的具體情況進(jìn)行分類分析。

Qiu等[12]回顧性分析1373脊柱畸形術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)先天性脊柱側(cè)凸中，Cobb角大于40°的脊柱后凸及側(cè)凸Cobb角大于90°的脊柱側(cè)凸容易出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能損傷，特發(fā)性側(cè)凸術(shù)后神經(jīng)功能損傷并發(fā)癥幾率為1.06%，低于1.89%的平均水平。Kamerlink等[25]報(bào)道了術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)改變的危險(xiǎn)因素，在281例脊柱畸形矯形患者中，13例出現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)測(cè)陽性，3例出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能損傷。神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸及矢狀面畸形的患者容易出現(xiàn)陽性神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。

本研究中MEP監(jiān)測(cè)與聯(lián)合監(jiān)測(cè)敏感性均達(dá)100%，MEP監(jiān)測(cè)有1例假陽性。由于特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中陽性神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)發(fā)生率較低，相對(duì)其他類型脊柱畸形患者，術(shù)中進(jìn)行截骨操作幾率較低，發(fā)生神經(jīng)損傷幾率較低[1]。單純MEP監(jiān)測(cè)可提供可靠的術(shù)中監(jiān)測(cè)[11,18]，無假陰性的病例報(bào)道，我們推測(cè)在特發(fā)性脊柱側(cè)凸中是否可以應(yīng)用單獨(dú)的MEP監(jiān)測(cè)代替多模式監(jiān)測(cè)。由于MEP作為主流監(jiān)測(cè)時(shí)間尚短，目前單獨(dú)應(yīng)用MEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)的病例分散而且數(shù)量有限[26]，更多的研究可以幫助我們明確這一可行性，以指導(dǎo)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者術(shù)中進(jìn)行高效率的脊髓監(jiān)測(cè)。同時(shí)單獨(dú)MEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)在成本-效益分析上是否也存在優(yōu)勢(shì)，也是需要進(jìn)一步分析的。

3. 4 術(shù)中處理原則

對(duì)于術(shù)中監(jiān)測(cè)陽性的病例，若及時(shí)治療，可降低術(shù)后脊髓損傷的概率，降低手術(shù)并發(fā)癥[2,4]。Malhotra等[19]將脊髓監(jiān)護(hù)陽性時(shí)的處理辦法總結(jié)為時(shí)間、灌注和減壓。一般說當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果陽性時(shí)，需停止相關(guān)手術(shù)操作，檢查血壓、溫度、麻醉深度等因素，要求平均動(dòng)脈壓升至65 mmHg以上，然后了解是否有內(nèi)固定位置不良、脊髓直接損傷的因素，當(dāng)監(jiān)測(cè)信號(hào)仍無改善時(shí)，需考慮減少矯形程度，必要時(shí)去除內(nèi)固定物，同時(shí)按急性脊髓損傷給予激素治療[2,4,23]。若經(jīng)過以上處理，SEP、MEP恢復(fù)到基線的25%，可認(rèn)為處理有效，神經(jīng)功能損傷可逆[4]。若監(jiān)測(cè)仍無恢復(fù)，可考慮行喚醒試驗(yàn)[19]。若術(shù)中監(jiān)護(hù)陽性，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，喚醒試驗(yàn)下肢活動(dòng)保留，說明脊髓未發(fā)生永久的損害。本組病例中，針對(duì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)陽性的可能因素進(jìn)行對(duì)癥處理后，僅1例術(shù)后出現(xiàn)可逆的神經(jīng)損傷，這也說明脊髓監(jiān)測(cè)可以幫助降低脊柱畸形手術(shù)中神經(jīng)損傷的并發(fā)癥概率[5]。

喚醒試驗(yàn)?zāi)苤庇^地觀察患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)中可幫助判斷脊髓功能，尤其對(duì)于只能單純進(jìn)行SEP監(jiān)測(cè)時(shí)，可降低假陰性的發(fā)生[18]。由于喚醒試驗(yàn)需患者的充分配合，因此術(shù)前宣教十分重要，喚醒試驗(yàn)時(shí)血壓升高可能會(huì)掩蓋矯形導(dǎo)致的脊髓血供受損的情況[19,27]，臨床中常有術(shù)中喚醒時(shí)雙足可活動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)近端或下肢一過性肌力下降的病例，也有喚醒試驗(yàn)假陰性的病例報(bào)道[18]。因此應(yīng)結(jié)合術(shù)中監(jiān)測(cè)綜合分析喚醒試驗(yàn)的結(jié)果。對(duì)于懷疑脊髓損傷的患者應(yīng)首先考慮糾正醫(yī)源性因素，而不能單純等待喚醒試驗(yàn)，從而延誤拯救脊髓功能的時(shí)機(jī)。本研究中，喚醒試驗(yàn)與監(jiān)測(cè)結(jié)果高度符合，我們認(rèn)為，由于聯(lián)合監(jiān)測(cè)的高敏感性及特異性，可以代替喚醒試驗(yàn)，對(duì)于特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，不是必須行術(shù)中喚醒試驗(yàn)。具體操作時(shí)可參照前述的術(shù)中處理流程進(jìn)行。

總之，結(jié)合MEP、SEP的多模式神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)方式對(duì)于預(yù)測(cè)特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中神經(jīng)功能損傷有重要意義，對(duì)于術(shù)中懷疑脊髓損傷、出現(xiàn)監(jiān)測(cè)陽性改變的患者，若及時(shí)治療，可降低術(shù)中脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在分析多模式術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮到可能的系統(tǒng)影響因素，綜合MEP、SEP的特點(diǎn)，提高診斷準(zhǔn)確率。

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