田 慧

我國甲狀腺疾病的流行趨勢和影響因素

田 慧

（解放軍總醫(yī)院南樓臨床部內(nèi)分泌科, 北京 100853）

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌腺病中的常見病和多發(fā)病，大約30%的中青年和50%以上的老年人會與之有關(guān)。一般情況下自身易感性強(qiáng)（有一定遺傳背景）、免疫調(diào)節(jié)功能異常（自身免疫性甲狀腺?。⒛挲g增長和性別差異（女性）均是增加甲狀腺疾病的影響因素。甲狀腺疾病主要涉及功能和形態(tài)的異常改變，但導(dǎo)致疾病狀態(tài)需要治療的僅約占患者總數(shù)的50%。近30余年，我國在糾正食用碘缺乏所致甲狀腺腫的過程中，對不同食用碘含量對甲狀腺疾病發(fā)生和發(fā)展的影響有了進(jìn)一步認(rèn)識，食用碘攝取量不足或超量均會以不同病理機(jī)制增加甲狀腺疾病的發(fā)生率，適量補(bǔ)充食用碘是今后需要探討和實施的重要利民措施。

甲狀腺疾病; 流行趨勢; 影響因素; 中國

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌腺病中的常見病和多發(fā)病，以慢性病變過程和良性病變?yōu)槎嘁?。隨著甲狀腺激素測定和甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺疾病的檢出率明顯增加。加之食用碘含量增加可增加甲狀腺疾病的發(fā)生率[1]，相關(guān)問題也更引起人們的關(guān)注。

1 甲狀腺疾病的分類

甲狀腺是合成和分泌甲狀腺激素以參與人體能量代謝和細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的重要內(nèi)分泌腺體。甲狀腺的組織結(jié)構(gòu)主要分為有分泌功能的甲狀腺細(xì)胞和無分泌功能的支持細(xì)胞，腺細(xì)胞包括濾泡上皮細(xì)胞圍成的濾泡（合成、分泌甲狀腺激素）和濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞，合成分泌降鈣素），支持細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管、免疫網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）等。碘是合成甲狀腺激素的必需原料，甲狀腺也是人體唯一濃聚和利用碘的內(nèi)分泌器官，血液中碘含量也能影響甲狀腺激素的釋放。甲狀腺激素分泌入血后大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合運送到全身組織細(xì)胞，通過與細(xì)胞核受體結(jié)合發(fā)揮生理調(diào)節(jié)作用。甲狀腺（甲狀腺激素）與垂體（促甲狀腺素）和下丘腦（促甲狀腺素釋放激素）分泌的激素形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)環(huán)路，參與人體的能量物質(zhì)代謝和細(xì)胞功能調(diào)節(jié)，是人體正常生長發(fā)育、智能和體能維護(hù)不可或缺的重要功能腺體。

甲狀腺疾病可粗略分為4部分：（1）甲狀腺功能異常：各種原因引起的甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減低（甲減），甲狀腺受體缺陷引起的甲狀腺激素不敏感綜合征；（2）甲狀腺形態(tài)異常：可見到不同原因引起的甲狀腺腫大、萎縮，多發(fā)或單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)和（或）癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大；單純性和混合性甲狀腺囊腫等；（3）甲狀腺炎癥：急性化膿性、亞急性、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；產(chǎn)后甲狀腺炎等；（4）非甲狀腺疾病引起的甲狀腺病變：非甲狀腺性病態(tài)綜合征，非甲狀腺固有細(xì)胞腫瘤（淋巴瘤、未分化癌）。前三種情況常合并或交叉存在，如甲狀腺形態(tài)改變可合并功能異常，甲狀腺的炎癥可因甲狀腺細(xì)胞先破壞釋放甲狀腺激素、后缺少儲存甲狀腺激素而出現(xiàn)先甲亢、后甲減的臨床病變過程。

2 甲狀腺疾病的流行趨勢

甲狀腺疾病的流行病學(xué)調(diào)查多是針對具體疾病進(jìn)行，尚未見到大人群甲狀腺疾病綜合調(diào)查的數(shù)據(jù)。

2.1 甲狀腺功能異常與自身免疫性甲狀腺炎

自身免疫性甲狀腺炎是甲狀腺功能異常的最主要病因，以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎最為常見。食物中碘含量的多少也會影響甲狀腺功能異常[1]。

我國甲狀腺疾病和甲狀腺功能異?；疾÷蚀嬖诘赜蚝头N族的差異。曾有研究顯示，女性自身免疫性甲狀腺炎患病率11.71%，亞臨床甲減的患病率3.4%，臨床甲減的患病率是1.6%。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初我國人群研究顯示發(fā)生甲減者約為：城市6.6%、農(nóng)村4.2%，發(fā)生甲亢者約為：城市3.7%、農(nóng)村4.8%；其中以處于亞臨床甲減（占3/4）和甲亢（占2/3）狀態(tài)者為多。甲狀腺過氧化物酶抗體陽性者檢出率為城市11.6%、農(nóng)村9.8%，甲狀腺球蛋白抗體陽性者檢出率為城市12.6%、農(nóng)村9.1%[2]。藤衛(wèi)平教授領(lǐng)導(dǎo)的中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院碘致甲狀腺疾病課題組對我國不同碘攝取地區(qū)甲狀腺疾病患病情況做了系列調(diào)查。結(jié)果顯示，碘攝取略少、足量和超量地區(qū)臨床甲減的累積發(fā)病率（1999至2004）分別為0.2%、0.5%和0.3%，亞臨床甲減的發(fā)病率分別為0.2%、2.6%和2.9%，自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率分別為0.2%、1.0%和1.3%[2]。其后（2007年）的研究顯示碘超量地區(qū)是碘足量地區(qū)亞臨床甲減患病率的2.53倍（5.03%和1.99%），甲狀腺過氧化物酶抗體和球蛋白抗體檢出率分別為10.64%和8.4%、10.27%和7.9%（＜0.01）[3]。黃勤等同期在寶鋼26010人（男∶女為2.21∶1～6.58∶1)的調(diào)查中，看到在增加食物碘鹽后，甲亢的發(fā)病率由8.87/10萬人年增加到為36.87/10萬人年[4]?？傮w顯示全民補(bǔ)碘后甲狀腺疾病患病率增加，碘補(bǔ)充量過多增加其患病率。亞急性甲狀腺炎發(fā)病也有增加趨勢，約占到因甲狀腺疾病就診者的5%。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可合并亞急性甲狀腺炎，出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

2.2 非甲狀腺性病態(tài)綜合征

非甲狀腺性病態(tài)綜合征多見于體弱、多病者，特指非甲狀腺疾病引起的甲狀腺激素測定指標(biāo)異常的狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)在50%以上的住院非甲狀腺疾病患者中。老年人常合并多器官功能異常，尤其是處于病情晚期或急性加重時，類似情況很常見，在疾病晚期甲狀腺激素水平整體下降提示預(yù)后不良。

2.3 甲狀腺形態(tài)異常

甲狀腺形態(tài)異常以甲狀腺結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大最常見。

甲狀腺腫大與碘缺乏關(guān)系密切。我國1978年前有29個省市存在碘缺乏病，4.25億人口存在不同程度的碘缺乏，伴有不同程度的缺碘性地方性甲狀腺腫大。1979年后，國家立法在食物中增加氯化碘。甲狀腺腫患者從1984年的3500萬例下降至700萬例[1]。另有研究結(jié)果顯示，全民食鹽加碘14年來，8～10歲學(xué)生的甲狀腺腫大發(fā)病率由1995年的18.9%下降到2009年的2.3%，并自1999年以來一直維持在5%以下[5]。青春期甲狀腺腫和特發(fā)性甲狀腺腫相對較少。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中最常見的病變。甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺形態(tài)異常的敏感度較觸診和其他影像學(xué)檢查明顯增加。甲狀腺結(jié)節(jié)成人觸診的檢出率僅在3%～7%[6]，超聲檢查對一般人群非顯性結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)20～76%，與尸檢報道的檢出率相仿[7,8]。不同碘攝取地區(qū)人群經(jīng)B超檢查的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率城市人群為11.0%、農(nóng)村人群為9.9%[2]。石家莊2565例健康查體人群（2010至2011年）經(jīng)B超檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為39.81%（男性31.8%，女性50.7%）[9]。老年人群甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率更高，大連對10357例健康成年人甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為43.8%（男性37.8%，女性50.8%），60歲以上老年人甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)67.6%，其中男性為61.3%，女性78.4%[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率總體呈現(xiàn)明顯增加、女性高于男性、隨齡增長趨勢，老年人以累積患病率高、多發(fā)結(jié)節(jié)和＞1cm直徑的結(jié)節(jié)多為特點，城鄉(xiāng)差別不顯著，但各組數(shù)據(jù)相差較大，有地域發(fā)病差異。

甲狀腺癌的檢出率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，有明顯的性別差異（女∶男約為2∶1～4∶1）。武威市1995至1998年甲狀腺癌粗發(fā)病率為0.98/10萬，1999至2002年為2.49/10萬，發(fā)病率均隨年齡的增高而上升[11]。山西太原某醫(yī)院2008至2010年7335例惡性腫瘤匯總分析，甲狀腺癌所占比例為男性2.11%（排位第11）、女性8.01%（排位第4）[12]。錢碧云等先后匯總了2個時段天津市的數(shù)據(jù)顯示26年來男女甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，特別是女性呈現(xiàn)35～50歲年齡組甲狀腺癌高發(fā)。1981至2001年間甲狀腺癌平均年發(fā)病率為1.77/10萬，男女發(fā)病比例為1∶2.74，平均死亡率0.368/10萬，女性發(fā)病率和死亡率均高于男性[13]。2000至2006年女性甲狀腺癌發(fā)病率為6.55/10萬，位居女性癌譜第8位。其中乳頭狀癌的發(fā)病率增加了5.7倍。女性甲狀腺癌與1981年比較發(fā)病率增長了2.67倍，年均增長3.1%，增長速度在全部女性癌癥中排第2位。與歷史同期上海市與美國女性甲狀腺癌的發(fā)病率變化趨勢相似[14]。2010年全國腫瘤中心48個登記點收集數(shù)據(jù)顯示甲狀腺惡性腫瘤僅在全部女性發(fā)病排位第10（3.4%），城市女性發(fā)病排位第7（3.86%），農(nóng)村女性和總體男性在10位之后，死亡率均在10位之后；具有病理診斷比例高（90.4%）、死亡證明書比例低（0.19%）、死亡/發(fā)病比例低（0.08%）的特性[15]。

3 甲狀腺疾病發(fā)生的影響因素

3.1 年齡和性別因素

甲狀腺各種疾病的患病率調(diào)查均顯示女性是男性的2～4倍，發(fā)病率也明顯高于男性，女性占甲狀腺疾病患者的3/4左右。甲狀腺自身免疫性抗體檢出率、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲減的患病率均有隨齡增加的趨勢，發(fā)病高峰在中青年，累積患病高峰在70～80歲。臨床甲亢和甲狀腺癌發(fā)病高峰也在中青年，60歲以后呈降低趨勢[2,16]，亞臨床甲亢是否存在隨齡增加的趨勢研究結(jié)果尚不一致。

3.2 自身易感性和遺傳因素

甲狀腺疾病家族聚集性發(fā)病的情況很普遍，分化型甲狀腺癌的發(fā)病也可見到遺傳因素影響[17]。已有研究提示人類白細(xì)胞抗原復(fù)合體某些等位基因的多態(tài)性、免疫細(xì)胞（T細(xì)胞受體基因、免疫球蛋白重鏈基因等）功能鏈相關(guān)基因變異及甲狀腺過氧化物酶受體基因等與甲狀腺疾病發(fā)生有關(guān)，但均不是單一異常能夠解釋疾病的發(fā)生。

3.3 環(huán)境因素

（1）胎兒期母體甲狀腺功能異?；蚴羌谞钕僮陨砜贵w攜帶者，都會給胎兒日后的甲狀腺功能造成一定程度的影響；（2）一些近年上市的藥物，如抗肝炎病毒的干擾素、白介素等，可誘導(dǎo)甲減或甲亢的發(fā)生；（3）生活壓力大和工作緊張是增加甲狀腺自身免疫性疾病和甲亢發(fā)病的危險因素；（4）健康查體、非病就醫(yī)增加甲狀腺疾病的早期檢出率；（5）B超檢查儀器的更新和檢查水平的提高明顯增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率；（6）老齡化社會，使總?cè)巳杭谞钕偌膊』疾÷试黾印?/p>

3.4 攝入碘含量

碘是甲狀腺激素合成的必需原料，高碘的攝入對甲狀腺激素釋放有直接的抑制作用，可用于甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備用藥。已知長期服用高碘藥物（胺碘酮片）可引起甲減或甲亢，需密切監(jiān)測患者的甲狀腺功能，這些情況涉及的人不多。

食用碘含量的變更會影響到很多人。我國經(jīng)歷了缺碘的糾正和過量補(bǔ)碘的兩個探索階段。1978年以前的調(diào)查結(jié)果顯示，我國29個省、市、自治區(qū)都存在碘缺乏病，生活在碘缺乏病地區(qū)的4.25億人口呈現(xiàn)輕、中、重程度不同的碘缺乏。1975至1995年實施“病區(qū)居民供應(yīng)碘鹽”的政策，達(dá)到碘足量（尿碘排出量，尿碘中位數(shù)為165μg/L）水平，使地方性甲狀腺腫患者減少了2800萬例[1]。1996年至今，實行‘全民食鹽加碘’政策，1999年國家級監(jiān)測結(jié)果（尿碘中位數(shù)，306μg/L）為碘過量（根據(jù)國際權(quán)威組織提出的碘營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)）。其后對食用鹽碘含量做了一些調(diào)整，2002、2005年監(jiān)測數(shù)據(jù)仍為碘超足量（尿碘中位數(shù)分別為241、246μg/L）。1996年以后的觀察數(shù)據(jù)顯示甲狀腺疾病的患病率明顯增高（參見前述），高碘地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率也高于低碘和適碘地區(qū)[18]。提示超量碘攝入是增加甲狀腺疾病發(fā)病的危險因素。

不同碘缺乏地區(qū)食用碘鹽含量應(yīng)有所區(qū)別，甲狀腺疾病易感人群不宜過多攝入碘鹽。改變食鹽碘含量，按需所求更科學(xué)。但是否能降低甲狀腺疾病的發(fā)病率，還需進(jìn)一步的追蹤研究。

4 治療和預(yù)后

甲狀腺疾病中以B超檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率最高，可涉及40%以上的人群，尤其是老年人（檢出率可達(dá)70%）。（1）其中約50%為單發(fā)或多發(fā)小結(jié)節(jié)（直徑＜1.0cm），可長期隨診，尤其是中老年查體發(fā)現(xiàn)的“偶發(fā)結(jié)節(jié)”甚至終生無需處置。甲狀腺癌約占5%～15%，加上直徑＞3.0cm的大節(jié)結(jié)或其他影響周邊組織功能需行手術(shù)治療者不到50%，我國存在過度手術(shù)的情況。（2）甲狀腺癌的死亡率僅為0.1%～0.3%，甲狀腺髓樣癌和未分化腺癌（在甲狀腺癌中所占比例＜10%）死亡率較高，分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌）術(shù)后自然存活[19]（3）自身甲狀腺抗體攜帶者（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，亦稱橋本氏?。┮装l(fā)生甲狀腺功能和形態(tài)的異常，可按發(fā)生的異常情況分別采取治療措施；對于僅有甲狀腺抗體陽性者只需定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，隨診。（4）甲亢是可治愈的內(nèi)分泌病，治療時間長短不同，可根據(jù)患者個人情況酌情選擇治療模式。除可遺留甲亢性突眼、脛前粘液水腫性斑塊體征外，治愈后無其他后遺癥。（5）臨床甲減一旦確診應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療并維持終身，亞臨床甲減多數(shù)仍會發(fā)展到臨床甲減，指南推薦促甲狀腺激素＞9.0mU/L時開始替代治療，如存在甲狀腺腫大、增長較快的甲狀腺結(jié)節(jié)還應(yīng)較早開始替代治療。炎癥或藥物引起的一過性甲減可酌情給予階段性替代治療。（6）非甲狀腺性病態(tài)綜合征需除外垂體性甲減，確診后主要關(guān)注原發(fā)病的救治，無需補(bǔ)充甲狀腺激素。（7）妊娠期間甲狀腺疾病的控制是優(yōu)生優(yōu)育的重要措施。

隨著醫(yī)療、保健條件的改善，甲狀腺疾病的檢出率增加，及時治療已使城市甲亢、甲減及相關(guān)合并癥的危重狀態(tài)近乎消失，為甲狀腺疾病治療的良好預(yù)后打下基礎(chǔ)。老年人甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高，恰當(dāng)?shù)闹委煵粫斐蓪勖挠绊?。甲狀腺結(jié)節(jié)和癌的正確處置可使患者獲得無殘少亡的良好預(yù)后。食物中適當(dāng)?shù)恹}的補(bǔ)充有助于進(jìn)一步減少甲狀腺疾病的發(fā)生。

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（編輯: 周宇紅）

Current prevalence and influencing factors of thyroid diseases in China

TIAN Hui

(Department of Geriatric Endocrinology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Thyroid disease is one of the most common and frequently-occurring endocrinological diseases. About 30% of young and middle-aged people and 50% of elderly suffer from this disease. Generally speaking, the influencing factors for the increasing incidence of the disease include self-susceptibility (as inherited disease), immune-dysfunction (autoimmune thyroid disorders), aging and gender (female). Changes in thyroid function and morphology are the major pathological changes in thyroid disease. However, only 50% of all the patients need treatments. In past 30 years when edible iodine supplementation is used to prevent goiter, much evidence indicated the role of edible iodine in the occurrence and development of thyroid disease. Insufficient or excessive intake of edible iodine both may lead to increased onset of thyroid disease. Therefore, it is of vital importance to implement and do more research on iodine supplementation at appropriate doses.

thyroid disease; prevalence current; influence; China

R581

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00023

2013-01-05;

2013-01-14

田 慧, Tel: 010-66876365, E-mail: tianhui@medmail.com.cn