詹楚寧 李 翔 張鴻升 程 俊 蒙曉明 戴七一

1廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530001 2廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530001

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的中醫(yī)理療臨床治療進展

詹楚寧1李 翔1張鴻升1程 俊1蒙曉明1戴七一2△

1廣西中醫(yī)藥大學，南寧 5300012廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530001

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關節(jié)增生性骨關節(jié)炎、老年性骨關節(jié)炎和退行性骨關節(jié)炎，是一種隨年齡增長而發(fā)生率明顯增大的退行性關節(jié)疾病。本病的病理過程是以應力集中部位的關節(jié)軟骨接觸面大面積纖維化為特點，并伴有軟骨下骨的骨質(zhì)硬化，關節(jié)邊緣常常出現(xiàn)骨贅形成和骨的改建活動，關節(jié)滑膜囊出現(xiàn)纖維化，與常見的滑膜非特異性炎癥[1]。它是一種以由膝關節(jié)軟骨退行性變引起的，以骨質(zhì)增生為主的關節(jié)病變，好繼發(fā)滑膜炎癥，以膝關節(jié)反復發(fā)作性疼痛為主，并可伴有膝關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著全球人口老齡化日益加劇，KOA的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升，是老年人關節(jié)疼痛、致殘的主要原因。目前其治療多以延緩病程發(fā)展和緩解患者臨床癥狀為目的。西醫(yī)治療上多以對癥、緩解疼痛為主，少數(shù)甚至需要置換關節(jié)，但是手術并發(fā)癥會給患者造成極大痛苦，并導致生活質(zhì)量的下降。中醫(yī)理療在治療KOA方面積累了豐富的經(jīng)驗，因而探索和總結中醫(yī)理療治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有重要的臨床和社會意義?，F(xiàn)就近年來KOA的中醫(yī)理療臨床研究進展綜述如下。

1 熏洗法結合運動治療

駱書信[2]采用中藥(川烏、草烏、羌活、獨活、防風、牛膝、當歸、川芎、赤芍、紅花、桂枝、伸筋草、透骨草、薟草各10 g)熏洗并自主活動治療老年KOA 46 例，按實際處理分析，納入46例，治療14 d后，顯效19例，好轉27例。治療前后患者癥狀、體征、日常生活受限程度的評分，治療前為(10.62±2.24)分，治療后7 d為(7.72±1.25)分，治療后14 d為(5.25±0.84)分，治療后與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。本療法通過中藥熏洗促進局部血供，改善局部微循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的清除，具有祛風散寒、活血化瘀、抗炎止痛的藥物通過擴張毛孔滲透肌膚，可緩解局部疼痛、改善關節(jié)功能。同時重視保健指導以解除心理壓力和避免局部再損傷，對預防病變進展、提高生活質(zhì)量具有積極意義。

梁美君等[3]將48例KOA患者隨機分為治療組與對照組各24例，治療組在中藥熏洗治療的同時結合運動療法，對照組僅使用中藥熏洗治療。結果發(fā)現(xiàn)，治療1個療程后，治療組優(yōu)、良、中和差的例數(shù)分別為10、12、1和1例，優(yōu)良率為91.67%；對照組分別為8、9、5和2例，優(yōu)良率為70.83%，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明運動療法結合中藥熏洗治療KOA療效確切，做好熏洗前后的護理，指導患者進行正確的功能鍛煉，對提高患者治療效果及減輕患者的疼痛有重要意義。

2 藥熨治療

柯清林[4]外敷止骨痛治療KOA患者60例，對照組給予扶他林治療，25 mg，口服，每日3次，共治療4周。采用骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)在用藥0、2和4周時進行評估，觀察不良反應發(fā)生率。結果表明，治療2 周后，治療組、對照組治療前后在3個子量表中所獲分值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間治療效果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；用藥4 周后，兩組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組間治療效果差異無統(tǒng)計學意義。治療組未出現(xiàn)不良反應；對照組治療2周后4 例出現(xiàn)胃痛、惡心、食欲減退的表現(xiàn)，治療4周后12例出現(xiàn)胃痛、惡心、食欲減退的表現(xiàn)。說明外敷止骨痛對KOA有較好的治療效果，毒副作用小。

錢來軍[5]用中藥醋拌熱敷(當歸、紅花、牛膝、川烏、草烏、蘇木、劉寄奴各15 g，伸筋草、透骨草、骨碎補各20 g，艾葉9 g，以上藥物每劑加陳醋250 g，攪拌均勻，熱炒裝入砂布袋中，待用。)治療KOA 68例，有效率為91.2%。中藥醋拌熱敷法利用藥物加熱后的熱能、藥物本身的作用以及陳醋的特殊作用，具有顯著功效。老陳醋是傳統(tǒng)中藥的組成部分和中藥炮制的重要敷料，有活血化瘀、軟堅散結、緩急止痛之功效，其主要成分是醋酸，其次是氨基酸、氯化鈉和糖，這些成分進入機體可直接改變局部組織的理化環(huán)境，引起組織反應性改變而達到止痛作用；熱能可使皮膚黏膜充血擴張，使藥物的有效成分滲透到關節(jié)組織內(nèi)，三者共同作用雖然對X 線片上所描述的增生部分改變不明顯，但由于其能改變局部組織的理化環(huán)境，控制炎性介質(zhì)的滲出，促進局部血液和淋巴液的循環(huán)，吸收水腫，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，解除對神經(jīng)的壓迫，消除對神經(jīng)的刺激，從而治愈或緩解癥狀，改善關節(jié)功能。

傅秀珍等[6]用四子散藥熨治療KOA，對照組采用外涂扶他林軟膏，療程1周，分別于治療前及1個療程后應用疼痛分級指數(shù)(PRI)、目測類比定級法(VAS)及現(xiàn)有疼痛強度(PPI)測試疼痛程度。結果表明，治療1個療程后，兩組PRI評分、VAS評分和PPI評分均有降低，而治療組下降更明顯。說明采用四子散藥熨治療KOA，疼痛減輕程度優(yōu)于外涂扶他林法。

童培建等[7]自擬熏洗方(艾葉20 g，當歸20 g，桑寄生20 g，牛膝20 g，劉寄奴20 g，獨活20 g，秦艽20 g，骨碎補20 g，路路通20 g，五加皮20 g，虎杖20 g，川烏30 g，草烏30 g，花椒l0 g，白附子10 g，干姜l0 g，紅花l0 g，伸筋草30 g，細辛6 g。上述藥物裝入布袋中扎好，放入搪瓷臉盆中，加水2 500 ml，浸泡約30 min，武火煎開后再文火煎10 min，最后再加入陳醋200 ml。)結合穴位敷貼治療KOA患者78例,總優(yōu)良率為87.38%，無1例關節(jié)發(fā)生感染等嚴重并發(fā)癥。

3 針灸

郭彥軍等[8]用小針刀配合關節(jié)松動術治療KOA患者368例，總有效率98.1%(361/368)；治療時間28～46 d，平均時間35 d；隨訪1年～2年零6個月，結果未見關節(jié)疼痛加重或重新出現(xiàn)任何不適。提示小針刀對膝關節(jié)周圍痛點進行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，具有松解粘連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織、達到松解關節(jié)、調(diào)整力學平衡的作用。關節(jié)松動術可以促進關節(jié)液的流動，增加關節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，防止因活動減少引起的關節(jié)退變，可以抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾、緩解疼痛，能迅速緩解關節(jié)腔內(nèi)的異常壓力及關節(jié)周圍肌肉的緊張、痙攣，恢復關節(jié)正常的生物力學關系及運動模式，可以保持或增加組織的伸展性，改善關節(jié)的活動范圍，還可增加本體反饋，增加關節(jié)的位置覺和運動覺。功能鍛煉有利于關節(jié)滑液的分泌和潤滑功能，最大限度改善關節(jié)軟骨對營養(yǎng)的吸收，有利于對關節(jié)軟骨的修復，可有效地松解關節(jié)囊、韌帶的粘連和攣縮，改善肌肉的血液循環(huán)，增加肌力，糾正或改善力線，促進關節(jié)磨造過程，有利于關節(jié)康復、減少關節(jié)退變。三者密切配合、相互促進，達到松解粘連，恢復膝關節(jié)局部的力學平衡，消除關節(jié)腔內(nèi)高應力點、解決疼痛的目的。

吳建麗等[9]用電針治療KOA患者80例，對照組給予口服芬必得治療，結果顯示，治療組和對照組的臨床治愈率分別為42.5%和30.0%，總有效率分別為92.5%和80.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明電針治療KOA有顯著的療效，優(yōu)于口服芬必得。

葉青合等[10]對比針灸和手法治療KOA患者35例的臨床療效。結果表明，與治療前相比，治療2周后兩組患者疼痛和功能障礙均明顯改善，手法組僵硬有所改善，針灸組僵硬無改善；治療4周后兩組患者疼痛和功能障礙均顯著改善，手法組僵硬顯著改善，針灸組僵硬無改善；兩組治療在疼痛和功能障礙的緩解上比較差異均無統(tǒng)計學意義，在僵硬的緩解上比較，治療2周后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示針灸和手法均是治療KOA的有效方法，均可有效緩解疼痛和功能障礙，且在緩解疼痛方面兩法無明顯差異，手法治療還可有效緩解僵硬，臨床值得推廣應用。

林樹茂等[11]對KOA患者80例實施針灸配合中藥離子導入治療。針刺取陽陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、血海、豐隆等，交替取穴，虛證用補法，實證用瀉法，針刺得氣后，留針30 min，每日1次，12次為1個療程。經(jīng)2個療程治療，治愈48例(60.00%)，好轉27例(33.75%)，無效5例(6.25%)，總有效率93.75%。

4 其他

董海欣等[12]用中藥超聲透入治療KOA患者50例，對照組只進行單純超聲波療法。兩組患者分別在治療前和治療10 d后采用VAS評分和Lysholm評分對膝關節(jié)的疼痛和功能進行評定。治療組的總有效率為92%，對照組的總有效率為68%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后VAS評分與Lysholm評分較治療前有明顯改善(P<0.01)；治療后兩組患者VAS評分與Lysholm評分比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。表明中藥超聲透入治療KOA具有顯著療效，值得臨床推廣應用。

余闐等[13]用燈盞細辛注射液沖洗治療38例膝關節(jié)腔積液的KOA患者，對照組給予生理鹽水沖洗，觀察治療前后關節(jié)疼痛(休息痛和運動痛)、腫脹、壓痛、活動度及行走情況綜合評分。同時測定治療前后關節(jié)液中IL-1、TNF-α水平變化。兩組病例治療后各項觀察指標均有明顯改善，但治療后治療組的臨床評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組的IL-1、TNF-α的水平均顯著低于對照組(P<0.05)。表明燈盞細辛注射液沖洗治療KOA有明顯療效。

5 總結和展望

KOA的治療目前尚無特效藥物或治療手段?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病的發(fā)生與年齡、機械性磨損、免疫反應、自由基、骨內(nèi)壓增高、細胞因子作用、激素影響、蛋白酶影響等因素密切相關，對本病的治療也多以消炎鎮(zhèn)痛類藥物或手術治療來改善關節(jié)功能，效果不甚理想，且長期服用此類藥物易引起諸多不良反應，患者難以接受。目前治療主要有保守治療及手術治療兩種方案，保守治療西醫(yī)以口服非甾體類抗炎藥物為主，但該類藥物又往往表現(xiàn)出非常嚴重的胃腸道毒副作用，手術治療則給患者增加心理及經(jīng)濟負擔，而通過臨床證實，中醫(yī)理療運用整體觀念，辨證論治，運用熏洗法結合運動治療、藥熨治療、針灸、推拿按摩及針刀等多種手段綜合治療本病可以從根本上消除局部癥狀，改善關節(jié)功能，保護關節(jié)結構而且安全性高，因此發(fā)掘中醫(yī)經(jīng)典治療方法，充分發(fā)揮中醫(yī)理療的治療優(yōu)勢，完善中醫(yī)理療治療的機制是今后努力的工作方向。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.06.018

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