段星星，姜 宏

江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（蘇州215003）

隨著我國老齡關(guān)節(jié)置換術(shù)的增多，術(shù)后股骨假體周圍骨折發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。文獻報道，骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨骨折的發(fā)生率為0.1%～3.2%，非骨水泥型者股骨骨折發(fā)生率為4.1%～27.8%[1]。Vancouver B型股骨假體周圍骨折是發(fā)生在股骨假體的柄部周圍或緊鄰股骨柄遠端的股骨干骨折，發(fā)生率高，多采用手術(shù)治療。2007年1月—2013年1月，我們采用捆扎帶治療Vancouver B1、B2型股骨假體周圍骨折12例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男3例，女9例；年齡65～77歲，平均71歲。其中B1型（假體穩(wěn)定無骨量丟失）7例，B2型（假體松動但無骨量丟失）5例。其中術(shù)中假體周圍骨折1例，摔傷致假體周圍骨折8例，車禍傷3例。發(fā)生于全髖置換術(shù)后5例，股骨頭置換術(shù)后7例。骨折位于假體柄部8例，假體尖端鄰近部位4例。距髖關(guān)節(jié)置換時間7 d～14年，平均7年。其中3例骨折前假體已經(jīng)松動。

1.2 治療方法 8例術(shù)前股骨側(cè)采用骨水泥假體固定，4例非骨水泥假體固定。連續(xù)硬膜外或全身麻醉，側(cè)臥位。單純捆扎帶內(nèi)固定5例，捆扎帶加長柄翻修7例，長柄翻修中6例為生物型，1例為骨水泥型。12例均植骨。B1型選擇大腿外側(cè)入路，以骨折線為中心，鈍性分離股外側(cè)肌，盡量減少骨膜剝離，保護骨折處血供。顯露骨折斷端，將骨折復位，使用LINK公司捆扎帶固定，C臂機透視滿意，斷端植自體髂骨或同種異體骨。B2型需髖關(guān)節(jié)翻修改為加長柄，手術(shù)選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口向遠端延長，便于翻修取出假體及骨折處理。假體取出后捆扎帶固定，改加長柄翻修。典型病例見圖1。

圖1 假體周圍骨折手術(shù)前后對比

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪3個月～6年，平均15.3個月。12例骨折均愈合，未出現(xiàn)假體松動下沉。骨性愈合時間10～20周，平均16周。術(shù)后功能恢復良好，Harris評分平均86分，無感染、骨折不愈合、假體再次松動、血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

假體周圍骨折原因有年齡、性別、創(chuàng)傷、固定方式、假體松動、翻修、骨溶解、合并癥、骨質(zhì)疏松、假體類型和手術(shù)技術(shù)等。Sheth等[2]通過32假體周圍骨折的病例研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長、女性、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、非骨水泥型假體是全髖置換術(shù)后早期假體周圍骨折的危險因素。外傷常導致假體周圍骨折，本組中8例為摔傷導致，3例為車禍傷，1例為術(shù)中骨折。其中3例摔傷者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)股骨假體周圍松動。假體松動后，假體末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，加大了應力集中。骨溶解后，擺動試松動又使內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)變薄，輕微外力往往可導致骨折。術(shù)中骨折為擴髓時使髖關(guān)節(jié)突然過度內(nèi)旋造成。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人往往高齡，術(shù)后活動量少，降低了骨的機械力刺激，易導致骨質(zhì)疏松。所以術(shù)中充分松解、輕柔、合理的操作及術(shù)后預防骨質(zhì)疏松、防治跌倒十分重要。

Duncan等[3]1995年提出的Vancouver分型，綜合了骨折的位置、穩(wěn)定性、假體有否的松動、股骨剩余骨量等情況，對臨床治療有很好的指導意義。根據(jù)Vancouver分型，按照骨折部位，分為A、B、C型。A型指骨折發(fā)生在假體近端，即大粗隆(AG)、小粗隆(AL)區(qū)域。B型指骨折發(fā)生在假體周圍或緊鄰股骨柄遠端的股骨干骨折，可再分為三個亞型：B1指假體仍保持穩(wěn)定，B2指假體發(fā)生松動，B3指假體有松動而且骨組織質(zhì)量有明顯缺損。C型骨折發(fā)生在假體的遠端。其中以Vancouver B1型較為常見，多出現(xiàn)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，常見的原因為遠端皮質(zhì)骨穿孔或假體柄周圍應力增加，假體的穩(wěn)定性不受影響。如果骨折端粉碎或者骨折線向近端劈裂影響假體的穩(wěn)定性，可導致Vancouver B2型骨折[4]。

假體周圍骨折需及時治療，避免假體進一步松動，穩(wěn)定型變成非穩(wěn)定型骨折。Vancouver B1型相對穩(wěn)定，可通過捆扎帶、鋼板、鋼板加捆扎帶固定治療。B2型假體松動，需翻修治療，常使用加長股骨柄，可配合捆扎帶及鋼板固定。骨水泥和非骨水泥型假體均可取得滿意療效，骨水泥型假體應用于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，以及不適合用非骨水泥型假體的病例。骨水泥取出困難時，可行皮質(zhì)開窗。假體柄長度方面，為減少應力集中，假體長度超過骨折端的部分至少要達到股骨直徑的兩倍[5]。由此翻修柄遠端需超過5 cm，是一個相對的金標準[6]。捆綁帶與骨有較大接觸面，較鋼絲產(chǎn)生的切割應力小，能通過工具較好的收緊，穩(wěn)定性好，應用較為廣泛。

假體周圍骨折根據(jù)分型不同，治療方式也有一定差別。因為假體周圍骨折患者常常高齡、骨質(zhì)疏松，鋼板固定雖然相對牢靠，但其創(chuàng)傷大、應力集中，早期下地容易導致骨折不愈合、鋼板斷裂、再骨折。近端單皮質(zhì)螺釘固定相對不牢，若翻修使用骨水泥，近端螺釘破壞了假體周圍骨水泥套的穩(wěn)定性，容易發(fā)生松動下沉。對于病人，往往需要更加經(jīng)濟、安全、簡單的方式，再次獲得行走功能。我們根據(jù)實際情況，采用單純捆扎帶或捆扎帶加長柄治療Vancouver B1、B2型股骨假體周圍骨折，創(chuàng)傷較小、手術(shù)風險低、病人經(jīng)濟負擔少，根據(jù)骨缺損情況輔以植骨，在病人身體允許的情況下適當加長臥床時間，期間進行抗骨質(zhì)疏松治療，降低了術(shù)后再骨折可能，病人較易接受，恢復滿意，取得了良好的臨床效果。

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[2]Sheth NP,Brown NM,Moric M,et al.Operative treatment of early peri-prosthetic femur fractures following primary total hip arthro?plasty[J].JArthroplasty,2013,28(2):286-91.

[3]Duncan CP,Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instr Course Lect,l995，44:293-304.

[4]張炅,王毅,楊慶，等.股骨假體周圍骨折手術(shù)治療策略[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(5):9-12.

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[6]楊靜,裴福興,沈彬,等.全髖關(guān)節(jié)置換假體柄周圍骨折的治療[J].中國矯形外科雜志，2004,12(6):422-424．