王鵬軍，苗 陽，王 健，劉玲玲

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫，影響患者正常的生活［1］。其發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重危害著人民的身體健康。中醫(yī)學(xué)在治療慢性心力衰竭方面具有明顯的優(yōu)勢，益氣活血、化瘀利水為治療慢性心力衰竭的重要治法。本文從益氣活血、化瘀利水治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)、常用方藥、臨床療效、作用機(jī)制四個方面展開討論。

1 益氣活血、化瘀利水治療慢性心力衰竭的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以心之氣陽虧虛為本，以痰飲瘀血水停為標(biāo)。心氣虛是心力衰竭的始動因素，心陽虛是心氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，血瘀是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)，痰飲水停是心力衰竭的最終病理產(chǎn)物［2］。

慢性心力衰竭中醫(yī)證候特點(diǎn)的文獻(xiàn)學(xué)及流行病學(xué)研究顯示，慢性心力衰竭的病性要素有氣虛、陰虛、陽虛及血瘀、痰濁、水飲，以氣虛、陽虛、血瘀、水停為主，氣虛和血瘀出現(xiàn)頻數(shù)最多；臨床最常見的癥狀表現(xiàn)為神疲乏力、氣喘、水腫、心悸；證型分布中最多的是氣虛血瘀水停（隱形水?；蝻@性水停）。研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀是心力衰竭的基本病機(jī)，貫穿疾病的始終，痰飲水停是伴隨著疾病的發(fā)展而逐漸產(chǎn)生，隨著病情發(fā)展先后表現(xiàn)為隱性水停與顯性水停［3-5］。

心力衰竭時，心排血量降低，組織器官灌注不足，臨床常見氣短乏力等癥狀。心臟負(fù)荷增大，體循環(huán)淤血，臨床常見頸靜脈怒張、肝臟淤血腫大、下肢水腫、尿少等；肺循環(huán)淤血，臨床常見不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰等。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，心氣虛是心力衰竭的始動因素，氣虛無以濡養(yǎng)心脈，故見心慌氣短，神疲乏力，如李用粹云：“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸”［6］。氣能行血，“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”［7］，故氣虛則血行不暢，瘀血內(nèi)停，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流”［8］。氣、血、水生理上相互依存，病理上相互影響，血行不暢，逐漸變生水飲之邪，所謂“血不利則為水”［9］，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”［10］。病之初表現(xiàn)為隱性水停，如患者表現(xiàn)為小便不利等，隨著病情發(fā)展則表現(xiàn)為顯性水停，如肢體水腫，甚者胸腹積水等。

基于慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理特點(diǎn)及中醫(yī)證候特點(diǎn)，認(rèn)為氣虛血瘀水停是慢性心力衰竭的常見證型，提出益氣活血、化瘀利水的治療方法。

2 益氣活血、化瘀利水治療慢性心力衰竭的常用方藥

陳可冀院士以病證結(jié)合為指導(dǎo)，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，在治療心力衰竭方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并取得了顯著的臨床療效［11］。

益氣方以保元湯為基礎(chǔ)。保元湯最早見于明代魏桂巖《博愛心鑒》，該方由人參、黃芪、肉桂、甘草四味藥組成［12］。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，黃芪健脾益肺，肉桂溫陽，甘草既可補(bǔ)虛，又可調(diào)和諸藥，為治療氣虛陽微的基礎(chǔ)方劑。現(xiàn)代研究表明，西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用保元湯可以明顯改善心衰患者臨床癥狀及體征；提高心衰患者的射血分?jǐn)?shù)，改善心功能；抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達(dá)，減慢心率，減小左室舒張末期內(nèi)徑，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等，提高臨床療效［13-15］。

活血化瘀方以冠心Ⅱ號為基礎(chǔ)。該方由丹參、赤芍、川芎、紅花、降香組成，紅花、赤芍活血化瘀，川芎、降香行氣活血，丹參養(yǎng)血活血，諸藥活血而不傷血，為活血化瘀的基礎(chǔ)方藥?，F(xiàn)代研究表明，冠心Ⅱ號具有抑制細(xì)胞凋亡，減少心肌梗死面積；抗氧化和抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)心肌缺血損傷；抑制血小板聚集，抗動脈粥樣硬化等多重心血管保護(hù)作用［16］。

利水方以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)。苓桂術(shù)甘湯溫陽化水，為治療水腫的基礎(chǔ)方劑?，F(xiàn)代研究表明，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用苓桂術(shù)甘湯能抑制血漿心鈉素、AngⅡ、TNF-α、白細(xì)胞介素-1的過度激活，減小左室舒張末期內(nèi)徑，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；顯著提高心衰患者的射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，提高臨床療效［17，18］。

苗陽等［19］對134例心力衰竭患者的回顧分析，杜俊賢［20］對336例慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候及用藥規(guī)律的研究，陳嬋等［5］采用Shannon熵法對常用中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行特征提取的研究等表明，治療心力衰竭益氣藥使用最多的為甘草、白術(shù)、黨參、黃芪、太子參，活血藥使用最多的為丹參、赤芍、川芎、紅花，利水藥使用最多的為茯苓、豬苓、澤瀉、益母草，與陳可冀治療心衰常用藥物大致相符。

3 益氣活血、化瘀利水治療慢性心力衰竭的臨床療效

在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用益氣活血、化瘀利水中藥，可以顯著改善患者臨床癥狀，提高治療顯效率，降低復(fù)發(fā)率，減輕不良反應(yīng)，改善心室重塑，提高生活質(zhì)量，提高生存率。

劉勤社等［21］研究顯示，益氣活血利水方藥可以明顯改善冠心病心力衰竭患者中醫(yī)證候、心功能及心力衰竭癥狀，其改善心功能療效與對照組相當(dāng)，但其改善中醫(yī)證候及心力衰竭癥狀均優(yōu)于對照組。劉韶屏［22］研究結(jié)果提示，與對照組相比，補(bǔ)氣活血利水方不僅可以明顯改善心力衰竭癥狀，而且能夠增強(qiáng)患者心肌收縮力，提高射血分?jǐn)?shù)，增加心臟搏出量，減小左室收縮、舒張末容積。陶泉等［23］的研究顯示，應(yīng)用益氣活血利水中藥治療慢性心力衰竭，總有效率為93.5%，2年內(nèi)未復(fù)發(fā)率49%（西醫(yī)常規(guī)治療組為29%），而且減少或不用治療心衰的有關(guān)西藥，從而避免了可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。周貽等［24］研究顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血、化瘀利水中藥可以增加6min步行距離，提高患者的運(yùn)動耐量。朱紅俊等［25］的研究顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上配合益氣通陽利水方藥可提高患者的生存率。苗陽等［26］研究顯示，益氣活血中藥合用西藥治療慢性心功能不全，能夠提高地高辛停減率達(dá)到50%，減少不良反應(yīng)。

4 益氣活血、化瘀利水治療慢性心力衰竭的作用機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理生理機(jī)制。因此，治療的關(guān)鍵是逆轉(zhuǎn)心室重塑。研究顯示，益氣活血、化瘀利水方藥可以通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活、調(diào)控細(xì)胞因子水平等多種途徑逆轉(zhuǎn)心室重塑，從而治療心力衰竭。

4.1 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活在心室重塑中發(fā)揮著重要的作用，尤其是AngⅡ的激活。研究顯示［26］，益氣活血、化瘀利水方能改善慢性心力衰竭患者血清AngⅡ、醛固酮水平，從而改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重塑。

慢性心力衰竭時，隨心臟壓力增大而分泌增多的心房利鈉多肽（ANP）和腦利鈉多肽（BNP）以及內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）等都參與了心室重塑。研究表明，益氣活血、化瘀利水中藥能夠降低慢性心力衰竭患者血清ANP、BNP、ET-1及NO水平，從而逆轉(zhuǎn)心室重塑［27，28］。

4.2 調(diào)控細(xì)胞因子 目前有學(xué)者認(rèn)為心力衰竭是一種非特異性炎癥反應(yīng)，復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)參與了心室重塑，慢性心力衰竭時炎癥因子分泌增多。研究顯示［29］，益氣活血、化瘀利水方藥能夠降低心力衰竭患者血清TNF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，從而改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重塑。

4.3 其他途徑 益氣活血、化瘀利水方藥還可通過降低血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的活性，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激，改善心衰患者血流動力學(xué)等途徑，逆轉(zhuǎn)心室重塑，從而治療心力衰竭［29-31］。

5 結(jié) 語

益氣活血、化瘀利水治療慢性心力衰竭理論基礎(chǔ)充分，臨床療效明確，然而目前缺少大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，作用機(jī)制尚未闡述明確。因此，需要繼續(xù)努力，完善循證證據(jù)，闡釋作用機(jī)制，最終為提高心力衰竭的臨床療效而服務(wù)。

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