張 魁 吳新軍 俞子東 俞遠成 浙江省新昌縣人民醫(yī)院 新昌312500

肝小靜脈閉塞綜合征（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）發(fā)生率低，臨床較難早期診斷，需要肝穿刺病理組織活檢確診[1]。隨著HVOD 逐年增多，臨床需要無創(chuàng)手段進行早期診斷，本文討論超聲對菊葉三七致HVOD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2005年2月—2012年6月臨床診斷為菊葉三七致HVOD 共18例，年齡49～73歲，平均（61.9±6.9）歲，均有過量服用菊葉三七史。

1.2 診斷標準[2]①其他原因無法解釋的血清膽紅素增高（≥34.2μmol/L）；②符合以下其中兩項：疼痛性肝臟腫大、腹水、不明原因的體質量增加≥2%；肝穿刺病理組織活檢發(fā)現(xiàn)肝小靜脈阻塞、肝小靜脈管腔偏心性狹窄或硬化、肝竇纖維化；第3 帶肝細胞壞死。

1.3 超聲檢查 應用Philips HDI 5000、iU 22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz。常規(guī)觀察記錄肝臟的大小、形態(tài)、包膜及內(nèi)部回聲情況，肝靜脈、門靜脈、肝后段下腔靜脈的內(nèi)徑，彩色多普勒和頻譜特點。

2 結果

18例菊葉三七致HVOD 患者的聲像圖特征：HVOD的聲像圖表現(xiàn)因病程的長短而有所不同，其基本特征為：①肝腫大，包膜緊張，肝緣變鈍，11例病程較長者因出現(xiàn)肝硬化而使肝臟形態(tài)改變，包膜出現(xiàn)凹凸不平等表現(xiàn)。②肝內(nèi)回聲增強變粗，分布不均，有10例（55.6%）患者可見“斑片狀”或“豹紋狀”低回聲區(qū)，主要是肝靜脈壁周圍肝回聲減低。③病變早期肝靜脈內(nèi)徑0～6mm，平均（3.85±1.47）mm；管壁增厚，回聲增強，此征像多見于右肝靜脈；血流速度0～54.5cm/s，平均（12.99±12.55）cm/s，失去典型的期相性頻譜。有4例各有一條肝靜脈呈閉塞狀改變，未顯示管腔，CDFI 未見血流信號；有5例雖能顯示左肝靜脈管腔，但CDFI 始終未見血流信號。數(shù)周或數(shù)月后復查內(nèi)徑狹小依舊，管腔全部顯示，均能探及血流信號。④肝后段下腔靜脈內(nèi)徑6～15.6mm，平均（11.63±2.71）mm，流速35.9～80cm/s，平均（55.56±12.67）cm/s，血流頻譜隨心動周期和呼吸運動規(guī)律性變化。⑤病變早期門靜脈主干內(nèi)徑9.7～12.8mm，平均（11.77±1.39）mm，流速7.8～30cm/s，平均（21.07±6.57）cm/s，血流呈隨呼吸運動變化的正向頻譜。11例病程較長者因肝硬化而出現(xiàn)內(nèi)徑增寬、流速減慢甚至離肝血流等門脈高壓表現(xiàn)。⑥本組患者均有不同程度的腹腔積液和膽囊壁增厚現(xiàn)象。

3 討論

3.1 病理特點 肝小靜脈閉塞綜合征（HVOD）是由于某種原因導致的以肝小葉中央靜脈及小葉下靜脈等小靜脈分支內(nèi)非血栓性阻塞所引起的疾病。HVOD最常見的致病原因有兩種，一是誤食含吡咯雙烷生物堿（PAs）植物或被其污染的谷類食物；二是應用抗腫瘤化療藥物和免疫抑制劑。國外報道病例多為造血干細胞移植或器官移植后應用抗腫瘤化療藥物和免疫抑制劑所引起。在我國，誤食含PAs的中草藥而起病者占多數(shù)[3-4]。本組病例發(fā)病前均曾服用過較大量的菊葉三七（30～80g/d），1/2～2個月后發(fā)病。菊葉三七含PAs，具有肝毒性，可損害肝竇、小靜脈內(nèi)皮及周圍肝細胞，導致肝實質損傷。Deleve 等[5]用含PAs的飼料喂養(yǎng)小鼠，建立了HVOD的動物模型。

HVOD 時肝小靜脈纖維化，肝竇淤血擴張，肝臟的微循環(huán)障礙致使回心血量減少，病程初期肝靜脈血流下降，管腔空癟；肝血流循環(huán)受阻，造成肝細胞損傷，纖維組織增生，二維超聲呈現(xiàn)彌漫性肝病表現(xiàn)；肝血流回流受阻情況下，導致超負荷的肝淋巴液漏入腹腔，形成腹水。

3.2 超聲聲像特征 HVOD 病變早期超聲表現(xiàn)：①彌漫性肝腫大，肝內(nèi)“斑片狀”低回聲區(qū)，特征性表現(xiàn)為肝靜脈壁周圍帶狀肝回聲減低，提示肝竇擴張、肝小葉中央淤血和肝細胞變性壞死，肝臟充血水腫。②肝靜脈變細，管腔狹窄甚至閉塞，靜脈壁尤其是右肝靜脈管壁增厚且回聲增強，流速減慢，頻譜形態(tài)改變，為肝靜脈壁內(nèi)皮損害、內(nèi)膜增生纖維化所致；③膽囊壁水腫、腹水，提示肝靜脈系統(tǒng)血流回流障礙，門脈血流受阻。

既往研究表明，HVOD 患者存在門脈高壓及下腔靜脈受壓表現(xiàn)[4]。筆者發(fā)現(xiàn)下腔靜脈改變與檢查體位有關，平臥時由于大量腹水，肝腫大壓迫致下腔靜脈前后徑變小，血液血流緩慢。改用左側臥位后下腔靜脈增寬，血流通暢，該征像有助于HVOD 與Budd-Chiari 綜合征的鑒別診斷。本組病例病變早期門靜脈內(nèi)徑及流速為正常范圍，部分病例可發(fā)展為肝硬化，超聲檢查出現(xiàn)門靜脈增寬，流速下降等門脈高壓表現(xiàn)。有時難以與其他原因如HBV 感染、酒精性所致的肝硬化鑒別，應結合服藥史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，提示菊葉三七致HVOD的臨床診斷。

HVOD 診斷需結合病史、臨床表現(xiàn)、肝功能、肝臟影像學及病理學特征，肝穿刺活組織檢查是HVOD 診斷的金標準。Shulman 等[6]認為經(jīng)靜脈插管測定肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞10mmHg 對HVOD有特殊性診斷意義。但因HVOD 患者常伴有凝血功能障礙，肝穿刺活檢有很大的風險，蔡華聰?shù)萚7]報道經(jīng)頸靜脈肝組織活檢，其假陰性率較高，臨床需要無創(chuàng)手段診斷HVOD。早期進行超聲檢查，有助于HVOD的診斷和鑒別診斷，指導臨床及早采取治療措施。

總之，菊葉三七致HVOD 病程初期超聲表現(xiàn)為彌漫性肝腫大，肝內(nèi)“斑片狀”或“豹紋狀”低回聲區(qū)，肝靜脈管壁增厚伴管腔細小，流速變慢，以及頻譜非特異性形態(tài)改變，對疾病診斷有一定價值。

［1］Rtllins BJ.Hepatic veno-occlusive disease［J］.Am J of Med，1986，81（2）：297.

［2］邢雪.肝靜脈外科［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：391-394.

［3］吳新軍，張魁，俞孟勇.菊葉三七致肝小靜脈閉塞病4例［J］.中華肝臟病雜志，2007，15（2）：151-153.

［4］陽建軍，胡春洪，何劍.超聲與CT 診斷肝小靜脈閉塞病的對比研究［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20（9）：1381-1385.

［5］Deleve LD，Mccuskey RS，Wang X，et al.Characterization of a eproducible rat model of hepatic veno－occlusive disease［J］.Hepatology，1999，29（6）：1779-1791.

［6］Shulman HM，Gooley T，Dudley MD，et al.Utility of transvenous liver biop sies and wedged hepatic venous pressure measurements in sixty marrow transplant recipients［J］.Transp lantation，1995，59（7）：1015-1122.

［7］蔡華聰，朱麗明.肝小靜脈閉塞?。跩］.臨床消化病雜志，2005，17（3）：146-148.