都艷敏 鄒文爽

手術(shù)后肺炎是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,由于老年患者呼吸功能減退,手術(shù)后肺炎的發(fā)生率明顯增高, 且病死率也較高。為了降低老年患者手術(shù)后肺炎的發(fā)生率和病死率,作者對2011年3月～2012年9月156例老年手術(shù)的患者施行預(yù)防性護(hù)理對策,取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

選擇本科接受手術(shù)的老年患者156例, 男98例、女58例, 年齡60～89歲。其中肺癌18例, 直腸癌22例, 胃癌35例,乳腺癌30例, 其他41例, 術(shù)前給予護(hù)理干預(yù)(霧化、深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練、華素片含化)110例, 未給予護(hù)理干預(yù)的46例。通過比較得出, 給予護(hù)理干預(yù)的發(fā)生肺炎的明顯少于未干預(yù)的。

2 討論

老年患者術(shù)后發(fā)生肺炎的危險因素：老年人肺功能降低, 高齡、肥胖或慢性心衰導(dǎo)致的各器官功能差, 手術(shù)后麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的作用暫時使呼吸抑制, 術(shù)后疼痛、不能有效咳嗽, 胸腔積液、氣或血, 胸腔引流管的刺激等影響肺膨脹, 易發(fā)生肺部感染。術(shù)后一旦出現(xiàn)肺部感染, 易表現(xiàn)為煩躁, 呼吸急促, 心動過速, 嚴(yán)重者出現(xiàn)神志模糊, 血壓下降,四肢厥冷, 發(fā)紺, 血氧飽合度下降。聽診早期呼吸音減低及胸膜摩擦音, 肺實變時可聞及支氣管呼吸音。有時患者因呼吸道受分泌物堵塞, 可能會導(dǎo)致肺不張發(fā)生, 肺局部聽診呼吸音減弱。此時拍胸片可以看到肺紋理增多、紊亂, 有的肺部出現(xiàn)炎性陰影。肺不張的患者, 肺局部可能出現(xiàn)實變以及胸腔積液等。

3 護(hù)理對策

3.1 術(shù)前護(hù)理措施 老年人吸煙較多, 術(shù)前患者應(yīng)戒煙、進(jìn)行胸部物理治療并有針對性進(jìn)行控制感染、解痙平喘、化痰和支持療法為主的綜合性治療, 達(dá)到滿意的肺功能狀態(tài)再行手術(shù)。一般經(jīng)過1～2周的準(zhǔn)備, 可有明顯效果, 治療前后應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查對照。

3.1.1 戒煙 吸煙能使支氣管上皮纖毛變短、不規(guī)則, 纖毛運(yùn)動受抑制, 黏膜分泌增多, 氣管凈化能力減弱, 還可使支氣管痙攣。這些均有利于細(xì)菌移植到支氣管。

3.1.2 呼吸功能訓(xùn)練 術(shù)前教會患者深呼吸、有效咳嗽的方法, 必要時輔之以翻身叩背、抗感染。

3.1.3 控制感染 、祛痰、鎮(zhèn)咳 對于呼吸系統(tǒng)感染者在抗感染治療的同時, 應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物。對年老體弱無力咳痰者或痰量較多者, 應(yīng)以祛痰為主, 協(xié)助排痰, 暢通呼吸道。避免應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑, 如可待因等。

3.1.4 解痙平喘 合并慢性支氣管炎、肺氣腫或哮喘患者有支氣管痙攣時, 常選用氨茶堿、特布他林等口服或用沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺霧化吸入, 哮喘患者還應(yīng)同時使用糖皮質(zhì)激素(氫化潑尼松20 mg/d)吸入。

3.1.5 其他 老年病人體質(zhì)較弱, 免疫功能差, 應(yīng)該加強(qiáng)鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì), 注意保暖, 避免受涼, 預(yù)防感冒。

3.2 術(shù)后護(hù)理措施

3.2.1 做好術(shù)后早期呼吸道管理 術(shù)后麻醉未醒時應(yīng)去枕平臥, 頭偏一側(cè), 防止嘔吐物和氣管分泌物誤吸發(fā)生吸入性肺炎；床邊備吸痰器, 全麻備用盤以備急用。嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度情況。如有舌后墜, 應(yīng)立即托起患者下頜, 在口內(nèi)放置口咽通氣道, 將口腔及鼻腔內(nèi)分泌物吸出,防止發(fā)生誤吸和窒息。麻醉清醒后待血壓穩(wěn)定, 無其他禁忌證, 應(yīng)盡量取半臥位, 使膈肌下降, 胸腔擴(kuò)大, 有利于肺擴(kuò)張,增加肺活量, 從而利于咳嗽、排痰。

3.2.2 及時鎮(zhèn)痛, 利于呼吸 老年患者常伴有多種慢性疾病, 對創(chuàng)傷和疼痛刺激的耐受性差。術(shù)后患者常因切口疼痛抑制呼吸, 呼吸淺快。適當(dāng)鎮(zhèn)痛不僅解除術(shù)后疼痛, 還可改善肺功能, 增加有效通氣量, 利于咳嗽及排痰, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3 指導(dǎo)有效呼吸, 輔助排痰 保持呼吸道通暢, 鼓勵主動咳嗽, 可給予華素片1片含化, 利于痰液稀釋。在麻醉清醒后均給予呼吸指導(dǎo), 每隔2 h深呼吸5～10次, 指導(dǎo)患者深呼吸后, 用胸腹部力量做最大咳嗽。刺激被動咳嗽(用食指、中指刺激氣管隆突處誘發(fā)咳嗽)。咳嗽時用手在腹部稍加壓, 以減少腹壁牽動加重疼痛, 防止切口裂開。勤聽呼吸音, 囑患者作均勻而稍深的呼吸, 每處至少聽1～2個呼吸周期。對個別咳嗽無力的患者, 可吸痰。但老年人吸痰時間勿過長。對痰液粘稠不易咳出者, 給予霧化吸入或濕化, 2次/d。如患者痰液堵塞卻無力咳出, 吸痰效果不明顯, 缺氧顯著且有二氧化碳潴留者, 可行氣管插管或氣管切開。

3.2.4 早期活動 術(shù)后早期活動有利于加快腸功能恢復(fù), 防止腸粘連, 預(yù)防墜積性肺炎。但老年人活動應(yīng)循序漸進(jìn), 嚴(yán)密觀察生命體征。術(shù)后清醒后, 血壓穩(wěn)定可取半臥位, 并指導(dǎo)患者做深呼吸, 有效咳嗽, 盡量擴(kuò)張胸部, 進(jìn)行腹部按摩, 鼓勵床上主動活動, 第二日下床活動, 從坐到慢走, 鼓勵生活自理。但嵌頓疝急癥手術(shù)修補(bǔ)后和其他重癥有并發(fā)癥者, 下床活動應(yīng)推遲。

3.2.5 鼓勵多飲水, 稀釋痰液 術(shù)后禁飲食期間, 保證液體充足, 滿足生理需要量(一般2500～3000 ml左右)。允許進(jìn)食后根據(jù)病情、病種指導(dǎo)每日飲水量。保持呼吸道濕潤, 有利于痰液稀釋, 痰液易于咳出。