江利敏 尤曉涵 王新志 李燕梅

1）河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū) 鄭州 450003 2）安徽亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 亳州 236800

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是神經(jīng)內(nèi)科常見危重疾病。DSA是確診SAH病因最有價(jià)值的檢查方法，但并非所有SAH患者首次行DSA后均能發(fā)現(xiàn)病因。本文通過回顧性分析26例首次DSA陰性的SAH患者的診治過程，旨在探討SAH首次DSA陰性的病因及下一步診治策略。

1 資料與方法

1.1一般資料26例首次DSA陰性SAH患者均來源于河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院，系2008－01—2011－10收住的經(jīng)頭顱CT或腰穿已確診的SAH出血患者，并除外由外傷、腫瘤、炎癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性SAH。26例患者中男16例，女10例，起病年齡36～73歲，平均58.8歲，住院18～48 d。

1.2臨床表現(xiàn)26例均以突發(fā)頭痛起病，伴嘔吐24例，8例有一過性意識障礙；體格檢查：腦膜刺激征24例（＋），2例（－）。Hunt－Hess分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

1.3影像學(xué)資料所有患者進(jìn)行DSA檢查前均行頭顱CT掃描，首次DSA檢查時(shí)間為發(fā)病6h～7d，復(fù)查DSA的時(shí)間為發(fā)病10～24d。兩次DSA檢查間隔時(shí)間為10～21d。二次行DSA仍未發(fā)現(xiàn)動脈瘤者，建議患者行頭顱MRI檢查。影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT顯示的出血部位分布如下：中腦環(huán)池、腳間池、四疊體池13例，鞍上池、前后縱裂池10例，外側(cè)裂3例，橋前池1例，合并顳葉血腫1例。所有患者首次DSA檢查結(jié)果均為陰性，發(fā)病10～24d后全部復(fù)查DSA，11例發(fā)現(xiàn)動脈瘤（其中前交通動脈5例，后交通動脈4例，頸內(nèi)動脈眼動脈段1例，多發(fā)小動脈瘤1例）；15例仍未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，其中頭顱MRI發(fā)現(xiàn)隱匿性腦血管畸形1例，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈瘤1例，其余診斷為中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）者13例。

1.4治療與轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)動脈瘤者行彈簧圈填塞術(shù)后病情好轉(zhuǎn)；考慮隱匿性腦血管畸形的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院予以手術(shù)切除，隨訪預(yù)后良好。1例患者兩次DSA均為陰性，但根據(jù)CT顯示的出血部位，仍高度懷疑動脈瘤可能，建議手術(shù)探查，最初患者家屬拒絕，之后并發(fā)再出血1次，搶救成功后行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈瘤并行動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好；其余DSA未發(fā)現(xiàn)異常者經(jīng)常規(guī)治療后均好轉(zhuǎn)出院。隨訪10～12個(gè)月均未再出血。

2 討論

SAH患者最常見的病因是動脈瘤和動靜脈畸形，多數(shù)可被DSA發(fā)現(xiàn)，但仍有約28.8%的SAH患者DSA檢查為陰性，臨床醫(yī)師遇到DSA檢查陰性的SAH患者常常會感到無所適從。目前人們對其病因及臨床診治爭議較多，故繼續(xù)對首次DSA陰性患者進(jìn)行臨床研究非常必要。本文發(fā)現(xiàn)，SAH患者首次DSA陰性的病因如下：（1）PNSH 13例：占DSA陰性患者的50%，與國外文獻(xiàn)［1］報(bào)道的21%～68%基本一致。PNSH是一排他性診斷，須行4根血管、多角度的腦血管造影，包括完整的動脈期和靜脈期，以排除可知的病因，才能考慮PNSH。歸納13例PNSH患者，其特點(diǎn)表現(xiàn)為：①臨床表現(xiàn)較輕，一般無意識障礙，無再出血及腦血管痙攣發(fā)生。②頭顱CT顯示出血部位主要局限于中腦周圍池內(nèi)，以腳間池較著（53.8%）。③預(yù)后較好。發(fā)病1周后復(fù)查頭顱CT，出血吸收明顯，經(jīng)常規(guī)治療均好轉(zhuǎn)出院，短期隨訪亦未再出血，但缺乏長期隨訪的證據(jù)。（2）動脈瘤12例，占46.2%，其中二次DSA發(fā)現(xiàn)11例，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)1例。分析首次DSA未發(fā)現(xiàn)病灶的原因可能與腦血管痙攣、瘤頸狹小、動脈瘤內(nèi)血栓形成、微小動脈瘤完全破裂、微小動脈瘤（直徑＜2mm）以及血管間重疊、造影角度受限等多方面因素有關(guān)，另外不可回避的是目前國內(nèi)DSA的機(jī)器設(shè)備及技術(shù)人員水平參差不齊，以致在首次行DSA時(shí)造成假陰性。（3）隱匿性腦血管畸形：較少見，本文只發(fā)現(xiàn)1例。頭顱MRI對此病的診斷有優(yōu)勢，特征性表現(xiàn)為病灶中心為高信號，周圍為低信號，即所謂的“黑環(huán)征”，故建議重復(fù)DSA檢查仍未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)考慮到該病，此時(shí)行頭顱MRI檢查也許會有所發(fā)現(xiàn)。（4）脊髓血管畸形：發(fā)病率更低，患者首發(fā)癥狀常為胸腰背劇烈疼痛后出現(xiàn)頭痛。本組患者均無以上典型表現(xiàn)，故未再行脊髓檢查。

SAH是一種致殘率、致死率均較高的急性重癥腦血管病變，診斷不同于其他急性腦血管病，明確病因在臨床上尤為重要，目前DSA是診斷顱內(nèi)外血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但畢竟DSA為有創(chuàng)檢查，存在風(fēng)險(xiǎn)，目前各項(xiàng)研究對首次造影陰性疑診的PNSH患者是否需要再次造影的問題一直存在爭議。既往研究顯示，首次造影陰性疑診PNSH的患者進(jìn)行DSA二次復(fù)查時(shí)，影像學(xué)結(jié)果并無陽性發(fā)現(xiàn)，故有人認(rèn)為若能排除類似PNSH的后循環(huán)動脈瘤出血時(shí)二次復(fù)查沒有必要［2］。隨著近年來人們對SAH患者病因的研究越來越深入，發(fā)現(xiàn)很多動脈瘤性SAH也具有PNSH的特點(diǎn)，而臨床特點(diǎn)和影像學(xué)資料都極為符合PNSH的患者也未必都是非動脈瘤性，越來越多的文獻(xiàn)認(rèn)為二次復(fù)查DSA是必要的［3－4］。本文發(fā)現(xiàn)首次DSA陰性的15例患者中疑診PNSH的13例重復(fù)DSA檢查后亦未檢出病變，但鑒于動脈瘤的高發(fā)病率及危害性，筆者亦傾向于首次DSA陰性的患者有條件時(shí)仍需行重復(fù)造影以排除動脈瘤存在的觀點(diǎn)。另外，筆者建議即使不能再次行DSA檢查，亦需行CTA以再次篩查出血的原因。

對于懷疑動脈瘤的病人，目前大多數(shù)人認(rèn)為重復(fù)造影是必需的，一般于首次造影后2～3周進(jìn)行，甚至有學(xué)者［5］認(rèn)為若第二次造影仍未明確病因時(shí)，可行第三次DSA檢查。近年來具有旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影模式的3D－DSA應(yīng)用于臨床，與常規(guī)DSA比較，3D－DSA可立體、直觀地顯示顱內(nèi)動脈瘤及其與空間解剖關(guān)系，顯示病變復(fù)雜結(jié)構(gòu)的能力較常規(guī)DSA明顯提高［6］，故3D－DSA的使用有望降低SAH首次造影的陰性率，值得醫(yī)院推廣應(yīng)用。若病情危重或高度懷疑動脈瘤時(shí)，可結(jié)合患者和（或）家屬的意愿進(jìn)行手術(shù)探查。本文1例合并顳葉血腫患者因家屬開始不同意手術(shù)探查而并發(fā)再出血，搶救成功后行手術(shù)探查并顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，現(xiàn)隨訪預(yù)后良好。雖然現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道此類危重患者手術(shù)探查能夠取得較好療效［7］，但臨床上應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)慎重對待，嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)指征，只有考慮動脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)很大時(shí)或臨床危重的情況下才建議手術(shù)探查。

首次DSA陰性SAH患者的病因不同，治療方法亦不同。如果再次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤，則應(yīng)積極請神經(jīng)介入或神經(jīng)外科會診，采取血管介入填塞彈簧圈或行動脈瘤頸夾閉術(shù)，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，前者是目前治療動脈瘤的主要手段［8］。若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)隱匿性腦血管畸形，手術(shù)切除病灶是防止再出血的有效方法且預(yù)后較好。PNSH只需常規(guī)對癥處理，其發(fā)病為良性病程，預(yù)后是已知SAH病因中最好的。綜上所述，明確SAH的病因?qū)υ摬〉闹委煒O為重要，針對病因的治療才是防止SAH再出血、挽救患者生命的根本途徑，故臨床醫(yī)師在尋找SAH的病因時(shí)不要輕言放棄，權(quán)衡利弊，必要時(shí)可重復(fù)DSA檢查或手術(shù)探查；另外，若DSA不能發(fā)現(xiàn)病因，應(yīng)考慮到隱匿性腦血管畸形、脊髓血管畸形等發(fā)病率較低的疾病。

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