戴文靜 張偉

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004

乳腺癌是當(dāng)今婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且為全身性疾病，對(duì)女性的健康和生活質(zhì)量有很大威脅。傳統(tǒng)的檢查方法（如超聲、MRI和乳腺X線等）在臨床實(shí)踐中受諸多因素的限制，而正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（positron emission tomographycomputed tomography，PET/CT)具有一次檢查全身不同部位及器官同時(shí)顯像的優(yōu)勢(shì)，將病灶的代謝特點(diǎn)與解剖結(jié)構(gòu)融合，有利于全面準(zhǔn)確地判斷局部和全身情況，越來(lái)越受關(guān)注。

PET/CT作為一種非侵入性檢查，是一項(xiàng)非常有前景的檢查技術(shù)，其在乳腺癌診斷、淋巴結(jié)評(píng)估及術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移方面也顯示出非常重要的作用。目前臨床上所做的PET 90%以上都是18F-氟代脫氧葡萄糖（fluorine-18 fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)顯像，反映組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的代謝情況，通過(guò)觀察病變組織對(duì)葡萄糖的利用率進(jìn)行疾病診斷。

1 乳腺癌原發(fā)灶的診斷

目前乳腺X線攝影仍是診斷乳腺癌的首選方法,但有一定的局限性，對(duì)致密型乳腺、植入假體及手術(shù)后乳腺的診斷能力有限[1]。而18F-FDG PET/CT診斷腫瘤性質(zhì)依賴(lài)腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的高攝取，對(duì)這些人群的早期診斷較有價(jià)值。

在診斷原發(fā)灶上，18F-FDG PET/CT通過(guò)觀察病灶對(duì)葡萄糖的攝取程度進(jìn)行診斷，大多數(shù)惡性腫瘤具有高代謝特點(diǎn)，從而可對(duì)良惡性腫瘤鑒別，并顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小及數(shù)量等信息。

在臨床上，一部分患者可通過(guò)常規(guī)影像學(xué)方法檢出原發(fā)灶，尚存在較少患者是先發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或其他部位轉(zhuǎn)移灶。而18F-FDG PET/CT具有一次檢查全身顯像的特點(diǎn)，因此對(duì)尋找原發(fā)病灶具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

大量文獻(xiàn)肯定了18F-FDG PET/CT在探查原發(fā)性乳腺癌病灶和鑒別乳腺腫塊良惡性中的作用。其中部分文獻(xiàn)報(bào)道，18F-FDG PET/CT 對(duì)原發(fā)性乳腺癌的診斷靈敏度達(dá)到68%～96%，特異度則為84%～97%[2]。但相當(dāng)一部分前瞻性研究證實(shí)18F-FDG PET/CT尚存在一定的局限性[3]，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①最大徑＜10 mm的腫瘤；②組織學(xué)類(lèi)型分化良好的腫瘤；③小葉癌。其探測(cè)乳腺癌的靈敏度、特異度分別為48%～100%、75%～100%。靈敏度差異較大，這可能是由于各項(xiàng)研究中腫瘤大小范圍不同及與樣本量多少有關(guān)。腫瘤大小及核分級(jí)對(duì)乳腺癌的診斷有重要影響。18F-FDG PET/CT對(duì)最大徑較小及低級(jí)別腫瘤的診斷能力有限，特別是對(duì)最大徑＜10 mm的病灶。Kumar等[4]對(duì)確診乳腺癌或懷疑乳腺癌的111例患者中的116個(gè)病灶進(jìn)行18F-FDG PET/CT掃描，術(shù)后病理診斷85個(gè)為惡性、31個(gè)為良性病灶，18F-FDG PET/CT診斷結(jié)果有41個(gè)為真陽(yáng)性、44個(gè)為假陰性，靈敏度僅為48%，特異度為97%，準(zhǔn)確率為61%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98%，陰性預(yù)測(cè)值為40%，與大多數(shù)研究結(jié)果差異較大。但此研究中包括最大徑＜10 mm和不同組織學(xué)分級(jí)的病灶，且樣本量相對(duì)較大，能較充分證明18F-FDG PET/CT對(duì)最大徑較小和低級(jí)別腫瘤的診斷能力有限。趙婷婷等[5]與李雪娜等[6]分別對(duì)27例懷疑乳腺癌患者的18F-FDG PET/CT圖像進(jìn)行定性分析，結(jié)果顯示靈敏度分別為80.0%和76.0%，特異度為71.4%和94.7%，準(zhǔn)確率為78.1%和84.1%。但由于研究例數(shù)較少，且前者病理學(xué)類(lèi)型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，所以結(jié)果的可信度有待進(jìn)一步證實(shí)。

對(duì)原發(fā)腫瘤的診斷，各研究的靈敏度差異較大，但對(duì)最大徑＜10 mm及低級(jí)別的腫瘤其靈敏度降低是公認(rèn)的。對(duì)微小腫瘤的靈敏度較低也可能與部分容積效應(yīng)和乳腺的本底影響有關(guān)。

最近的一項(xiàng)研究對(duì)45例可疑乳腺癌患者行18F-FDG PET/CT檢查，并與MRI圖像對(duì)比，病理證實(shí)39例為乳腺癌。18F-FDG PET/CT診斷原發(fā)性乳腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.8%、100%和95.5%；而MRI為82.1%、83.3%和71.1%。其靈敏度與MRI相近，但特異度和準(zhǔn)確率均比MRI高[7]。原因是18F-FDG PET/CT可分別從PET代謝和CT形態(tài)改變兩個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)病灶的良惡性，相對(duì)來(lái)說(shuō)準(zhǔn)確率更高。

2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估

乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)之一，與患者生存率的相關(guān)性很高。18F-FDG PET/CT在診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面作用顯著。Kim等[8]在比較137例乳腺癌患者的18F-FDG PET/CT圖像與腋窩淋巴結(jié)活檢結(jié)果后指出，18F-FDG PET/CT在評(píng)估乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有較好的特異度和較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。朱湘等[9]比較18F-FDG PET/CT與CT對(duì)22例乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的診斷結(jié)果，18F-FDG PET/CT診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為55.9%、96.1%、90.1%、71.7%和92.5%，其診斷準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于單獨(dú)CT，在診斷靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也較單獨(dú)CT高。Cermik等[10]對(duì)271例經(jīng)活檢證實(shí)的原發(fā)性乳腺癌患者行18F-FDG PET/CT檢查，并與乳腺X線、超聲、MRI比較，對(duì)pN1、pN2、pN3淋巴結(jié)診斷的靈敏度分別為41%、67%和100%，對(duì)pN0診斷的特異度為89%。Heudel等［11］研究顯示，18F-FDG PET/CT檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)pN1的靈敏度為21%，對(duì)pN2的靈敏度為100%，對(duì)pN0的特異度為100%。兩項(xiàng)結(jié)果雖有差異，但在高的腋窩淋巴結(jié)分期中，18F-FDG PET/CT檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)受累的靈敏度和特異度較高。然而，目前的PET/CT技術(shù)對(duì)pN1腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較低。盡管如此，18F-FDG PET/CT的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)患者選擇合適的手術(shù)治療方案還是非常有價(jià)值的。

目前判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況最可靠的方法是腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），但其創(chuàng)傷較大。近年發(fā)展起來(lái)的前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可代替ALND，即前哨淋巴結(jié)為陰性則可免行ALND，但仍有創(chuàng)傷。Kumar、Taira與楊傳盛等[12-14]研究表明，18F-FDG PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的探測(cè)能避免SLNB，減少患者創(chuàng)傷。術(shù)前行18F-FDG PET/CT意義較大，對(duì)于陽(yáng)性者，可免行SLNB而直接行ALND；對(duì)于顯示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可結(jié)合SLNB決定是否行ALND。

3 術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的探測(cè)

乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是乳腺癌患者最終死亡的主要原因，如何更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移顯得尤為重要。而且乳腺癌術(shù)后患者的解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，在鑒別術(shù)后瘢痕組織與復(fù)發(fā)病灶時(shí)，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法受到很大限制，此時(shí)以代謝為基礎(chǔ)的PET/CT就具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。解剖結(jié)構(gòu)的改變對(duì)其影響較小,可較早發(fā)現(xiàn)乳腺癌的復(fù)發(fā)病灶。孫琳等[15]研究顯示，18F-FDG PET/CT診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.3%、80.00%和1.89%。林麗莉等[16]對(duì)104例乳腺癌術(shù)后患者行18F-FDG PET/CT檢查，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移52例，以病灶為計(jì)算單位，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為98.3%、75.0%和96.8%。18F-FDG PET/CT使8例（15.4%）患者改變了臨床再分期，其中7例提高臨床再分期、1例降低臨床再分期。Murakami等[17]報(bào)道，47例懷疑乳腺癌復(fù)發(fā)的患者中，PET/CT診斷25例（53%）腫瘤復(fù)發(fā)，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96%、91%和94%。與PET相比，PET/CT有較高的靈敏度和準(zhǔn)確率。

研究證明，18F-FDG PET/CT全身顯像除對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的診斷外，對(duì)全身轉(zhuǎn)移情況也有重要的臨床價(jià)值。乳腺癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。在檢測(cè)肺轉(zhuǎn)移上，楊洪等［18］在對(duì)76例病理類(lèi)型確診為乳腺癌的患者行18F-FDG PET/CT和胸部CT掃描，在對(duì)肺部轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)中，胸部CT的靈敏度（98.9%）高于18F-FDG PET/CT（42.9%），顯示胸部CT在發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶中的作用不容忽視，其地位不可取代。在檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移上，有研究顯示18F-FDG PET/CT能檢測(cè)到更多的溶骨性病灶，而骨顯像能檢測(cè)到更多成骨類(lèi)型的病灶［19-21］，兩者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、96.7%和97.7%。雖然18F-FDG PET/CT對(duì)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的檢測(cè)尚存在不足，但作為一次掃描全身器官的檢查技術(shù)，其臨床作用越來(lái)越受到關(guān)注。

4 新輔助化療療效評(píng)估

近年來(lái)隨著諸多新治療方法的開(kāi)展，新輔助化療顯示出良好的應(yīng)用前景。乳腺癌的新輔助化療是指乳腺癌患者在局部治療前所給予的全身化療，其有利于縮小原發(fā)病灶，便于手術(shù)，爭(zhēng)取保乳；消滅全身的微轉(zhuǎn)移灶，避免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；了解腫瘤對(duì)該化療方案的敏感性，為術(shù)后化療提供依據(jù)。目前已成為乳腺癌綜合治療的主要組成部分。

宋武戰(zhàn)等［22］對(duì)31例經(jīng)細(xì)針穿刺或針吸細(xì)胞活檢確診為原發(fā)性乳腺癌的患者在化療前，化療第1、3個(gè)療程結(jié)束后分別行18F-FDG PET/CT檢查，其靈敏度、特異度分別為90%、100%。認(rèn)為18F-FDG PET/CT可準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療的療效，對(duì)乳腺癌個(gè)性化化療、減少無(wú)效患者的不必要化療、爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間很有意義。

賈麗等［23］對(duì)34例乳腺癌患者于治療前、第1個(gè)周期、第2個(gè)周期化療結(jié)束時(shí)共行84例PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT在第1個(gè)周期化療結(jié)束后即可準(zhǔn)確鑒別出化療有效的病例，從而避免對(duì)新輔助化療無(wú)效者的過(guò)度治療，支持有效者繼續(xù)化療。

PET/CT在預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效方面已取得很大進(jìn)步，其在化療早期即可提示預(yù)后，有助于及時(shí)調(diào)整治療措施，避免延誤治療和過(guò)度治療。因此，可以認(rèn)為PET/CT是早期預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的靈敏方法。

5 PET雌激素受體顯像劑：18F-氟雌二醇

目前臨床上應(yīng)用最廣泛的PET/CT顯像劑是FDG，許多研究也基于此開(kāi)展，但PET/CT的潛力不止于此。

18F-氟雌二醇（18F-fluoroestradiol，18F-FES）是特異性的雌激素受體分子影像探針，其PET/CT顯像能動(dòng)態(tài)、定量、無(wú)創(chuàng)傷地反映體內(nèi)雌激素受體表達(dá)水平和分布情況，為乳腺癌患者個(gè)性化治療提供有力的評(píng)價(jià)方法。

由于多數(shù)乳腺癌細(xì)胞表面保留了正常乳腺組織細(xì)胞所含的類(lèi)固醇激素受體，所以采用類(lèi)固醇激素受體作為顯像劑（18F-FES）能與乳腺癌細(xì)胞表面受體相結(jié)合，從而監(jiān)測(cè)乳腺癌組織中相關(guān)受體的分布和濃度，對(duì)乳腺癌進(jìn)行診斷、分期和療效觀察。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)18F-FES攝取高，提示癌細(xì)胞表面雌激素受體表達(dá)高，即乳腺癌的浸潤(rùn)性行為較低，且對(duì)內(nèi)分泌治療較為敏感，適合行激素治療；而陰性者表明癌細(xì)胞表面雌激素受體表達(dá)程度不高或不表達(dá)，一般不適合行激素治療［24］。

6 結(jié)語(yǔ)

PET/CT的優(yōu)勢(shì)在于將病灶的代謝特點(diǎn)與解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行有機(jī)融合，使其在乳腺癌診斷、淋巴結(jié)評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、療效監(jiān)控及指導(dǎo)治療等方面產(chǎn)生重大影響，且其作為非侵入性檢查技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，既是術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查的補(bǔ)充手段，又是術(shù)后隨訪的重要檢查方法。盡管PET/CT在應(yīng)用中尚存在一定的局限性，但隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的飛躍發(fā)展，PET/CT的前景依然令人期待。

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