液基薄層細胞學檢測聯(lián)合陰道鏡、LEEP在宮頸癌篩查中的診治分析

尹成瑞

云南省云龍縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 云龍 672700

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在我國發(fā)病率居婦科腫瘤的第二位。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 (CIN)是與宮頸癌密切相關的一組癌前病變，它反應宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25～35歲婦女。從宮頸上皮內(nèi)瘤樣變發(fā)展到宮頸癌大約是10～20年，這是一個可以干預或加以阻斷的時機［1］。采用高效篩查和正確處理癌前病變是防治宮頸癌的關鍵，液基薄層細胞學檢測 (TCT)檢查是篩查宮頸癌較理想的方法之一，可大大提高宮頸病變的陽性檢出率，且簡便易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟有效，可多次重復檢查。聯(lián)合電子陰道鏡及鏡下活組織病理檢查，使患者能得到早期診斷及治療，有效降低了宮頸癌的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2011年11月至2012年11月在我院婦科門診就診及體檢的已婚女性自愿意接受子宮病變TCT篩查的女性1521例，年齡19～65歲。對其中159例細胞學篩查陽性病例行電子陰道鏡及鏡下活組織病理檢查。

1.2 液基細胞標本采集與處理 充分暴露宮頸后用棉球擦凈宮頸口周圍的分泌物，采用特制的頸管刷伸入宮頸口旋轉(zhuǎn)5圈，收集宮頸口、移行帶及宮頸管的脫落上皮細胞，并將刷頭直接放入裝有細胞保存液的收集瓶中，液基振蕩器振蕩3～5分鐘進行充分搖均后，經(jīng)自動液基薄層細胞制片機 (TIB－Autoprep 1000)制成均勻的薄層細胞抹片并行巴氏染色，由病理專職人員閱片。

1.3 TCT診斷標準 采用美國國際癌癥協(xié)會提出的TBS描述性診斷分類法［2］，包括評估涂片的質(zhì)量:保存完好的上皮細胞覆蓋率＞50%為滿意涂片，若涂片不滿意，重新制片或取材。對細胞標本作描述診斷:未見上皮內(nèi)病變或癌變(NLM)、未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)、不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細胞 (ASC－H)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變 (LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (HSIL)、鱗狀細胞癌 (SCC)、未明確診斷意義的不典型腺細胞(AGUS)、不典型腺上皮細胞傾向瘤變 (AGC－FN)、腺原位癌(AIS)、腺癌(AC)。細胞學陽性診斷是指ASCUS及其以上的病變。

1.4 陰道鏡檢查及病理診斷 對細胞學診斷為ASCUS及其以上的病變者行電子陰道鏡檢查。采用金科威電子陰道鏡2000型，由專職受過培訓的人員檢查，先觀察外陰、陰道，用棉球拭凈宮頸口周圍的分泌物，用不同光源觀察宮頸后，分別進行醋酸白試驗及碘試驗并動態(tài)觀察彩圖，在其監(jiān)視下對異常陰道鏡圖象的病變區(qū)定位活檢。陰道鏡檢查圖象正常者在宮頸鱗柱交界處常規(guī)3、6、9、12四點處取活檢，不滿意陰道鏡圖象者同時行宮頸管內(nèi)膜刮除術進行病理學檢查。病理診斷包括:炎癥或正常、宮頸上皮內(nèi)病變 (CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)、SCC、SAC。病理陽性者為炎癥或正常以外的病理診斷。

1.5 LEEP宮頸錐切手術 病理診斷報告為宮頸上皮內(nèi)瘤變而自愿行LEEP宮頸錐形切除術的患者均于月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)進行，參考陰道鏡圖象，確定切除范圍，CINⅡ切除范圍超出病灶邊緣3～5㎜，切除深度根據(jù)病變是否向?qū)m頸項管內(nèi)延伸而定，一般不傷及宮頸管內(nèi)口，切下標本作病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 1521例TCT標本滿意率達100%，檢測結(jié)果中檢出陽性涂片 159例，占 10.45%，陽性病例中 ASCUS116例(72.96%)，ASC－H4例 (2.52%)，AGC1例 (0.62%)，LSIL38例 (23.9%)，HSIL7例 (4.4%)。

2.2 TCT與陰道鏡下病理活檢結(jié)果的比較 對159例細胞學檢查陽性者全部進行陰道鏡檢查，異常陰道鏡圖象120例 (75.47%)。陰道鏡下病理活檢為慢性宮頸炎者47例，病理陽性者:CINⅠ48例，CINⅡ18例，CINⅢ6例，宮頸鱗狀細胞癌1例。陰道鏡病理陽性報告率45.91% (73/ 159)，異常陰道鏡圖象病理陽性報告率占60.83% (73/ 120)，提示所有病理陽性報告者都有異常陰道鏡圖象表現(xiàn)。159例TCT陽性報告者中CIN及宮頸癌的檢出率為45.91% (73/159)，ASCUS病理診斷符合率35.34% (41/116)，ASC－H病理診斷符合率75%(3/4)，LSIL病理診斷符合率60.5%(23/38)，HSIL病理診斷符合率85.71%(6/ 7)。

2.3 LEEP宮頸錐切手術與陰道鏡下病理活檢結(jié)果的比較

病理報告為宮頸上皮內(nèi)瘤變者自愿行LEEP宮頸錐切手術者27例，切下的標本送病檢，術前與術后病理符合率分別為CINⅠ92.3%(12/13)、CINⅡ83.3%(10/12)、CINⅢ100%(2/2)，驗證了陰道鏡下病理活檢的準確率。

2.4 篩查后處理 篩查結(jié)果正常者進入常規(guī)程序定期TCT檢查，有炎癥者予局部用藥治療后擇期復查TCT，TCT陽性而病理診斷陰性者，6個月后復查TCT，病理診斷陽性者按宮頸上皮內(nèi)瘤變的分級進行治療［3］，有27例自愿行LEEP宮頸錐切除術，手術時間3～10分鐘，平均5分鐘，出血量5～30ml，平均12ml，多數(shù)患者未訴不適，平均住院時間4～5天。術后1個月、3個月隨訪，創(chuàng)面愈合好，外觀無異常，之后定期進入TCT檢查。

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在我國發(fā)病率居婦科腫瘤的第二位。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 (CIN)是與宮頸癌密切相關的一組癌前病變，它反應宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25～35歲婦女，發(fā)展到宮頸癌大約是10～20年，這是一個可以干預或加以阻斷的時機。該階段被發(fā)現(xiàn)或確疹，即可進一步的監(jiān)測和治療，可以顯暑降低宮頸癌的發(fā)病率。采用高效篩查和正確處理癌前病變是防治宮頸癌的關鍵。

宮頸細胞學是宮頸癌及癌前病變的初篩方法，巴氏涂片細胞學作為宮頸癌的篩查方法已有50多年歷史，該方法的應用減少了70%的宮頸癌的病死率，然而其假陰性率高達50%～90%［4］，不能滿足臨床診斷的需要。TCT檢查是初篩宮頸癌較理想的方法之一，與傳統(tǒng)巴氏法相比，改進了巴氏涂片的操作方法，標本取出后全部進入細胞保存液中，這樣幾乎保存了取材器上的全部標本，也避免了巴氏涂片過程中造成細胞過度干燥的假象。保存液中的細胞經(jīng)自動液基薄層細胞制片機 (TIB－Autoprep 1000)系統(tǒng)程序化處理，粘液、血液、炎性細胞與上皮細胞分離，將有診斷價值的細胞粘附在薄片上，提高薄片的清晰度，標本滿意率達100%，大大提高了其陽性診斷率，減少了漏診率。本研究TCT檢查與活檢對照，ASC－H病理診斷符合率75%(3/4)，LSIL病理診斷符合率60.5%(23/38)，HSIL病理診斷符合率85.71%(6/7)，接近文獻報道［5］的符合率。提示TCT技術應用于宮頸病變篩查能明顯提高涂片質(zhì)量和診斷準確性，且簡便易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟有效，可多次重復檢查。

細胞學篩查陽性的患者，行陰道鏡進一步評估，可進一步確定病變部位，并指導定位活檢，提供早期診斷的準確率。國內(nèi)外許多學者報道僅根據(jù)細胞學檢查結(jié)果來判斷是否有癌變或CIN的存在是不可靠的，由于CIN的早期和局限性使細胞學診斷有一定困難。因此，行陰道鏡下定位活檢，進一步干預是非常必要的。本文中159例TCT陽性涂片者，異常陰道鏡圖象120例 (75.47%)，異常陰道鏡圖象病理陽性報告率占60.83%(73/120)，提示所有病理陽性報告者都有異常陰道鏡圖象且表現(xiàn)多樣化，也提示宮頸細胞學檢查的分級越高、異常陰道鏡圖象越復雜而多樣，陰道鏡下活檢的陽性率越高，只有掌握正確的宮頸細胞學診斷法及認識各種異常陰道鏡圖象，才能準確地選擇活檢部位，提高活檢的陽性率和診斷的準確率。

采用高效篩查和正確處理癌前病變是防治宮頸癌的關鍵，LEEP是近年發(fā)展起來的一種新型電切療法，采用高頻電刀，產(chǎn)生高頻電波，利用組織本身阻抗吸收電波產(chǎn)生瞬間高熱，從而達到切割止血的目的。環(huán)型切除宮頸上皮移行帶及周圍和其下的部分宮頸組織，是目前診斷和治療宮頸癌前病變行之有效的方法［6］。與電凝療法、冷刀錐切等方法相比，具有操作簡單、使用方便、費用低、術中出血少、術后并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復快、治愈率高等優(yōu)點，切下標本可作連續(xù)切片，提供病理診斷依據(jù)及陰道鏡活檢的價值［7］。本文LEEP宮頸錐切手術者27例，驗證了上述治療的各項優(yōu)點，手術切下的標本術前與術后病理符合率分別為CINⅠ92.3%(12/13)、CINⅡ83.3%(10/12)、CINⅢ100%(2/2)，進一步確證陰道鏡活檢的價值。

應用細胞學、陰道鏡與組織學三階梯技術規(guī)范化診治管理女性下生殖道癌前病變是目前國際公認的準則［8］。經(jīng)大量對比研究，人們認識到細胞學與陰道鏡為互補的兩種檢查方法，細胞學為實驗室診斷方法，陰道鏡是臨床診斷方法［9］，組織學是診斷宮頸病變的金標準，單純TCT檢查或陰道鏡檢查均存在一定的局限性，可出現(xiàn)假陽性、假陰性。細胞學檢查缺乏組織結(jié)構(gòu)，陰道鏡只能觀察宮頸表面，對宮頸管內(nèi)的病灶易漏診。因此對細胞學異常而陰道鏡檢查無異常，不能看到鱗柱狀上皮交界的患者，應行宮頸管內(nèi)膜刮取術或?qū)m頸管取樣，必要時用子宮頸電熱圈環(huán)切術。由此可見宮頸TCT篩查與陰道鏡檢查及鏡下組織學檢查可互相補充，聯(lián)合應用，三階梯技術能明顯提高子宮頸癌及癌前期病變的檢出率，減少漏診率，使患者得到早期診斷和治療，從而有效降低宮頸癌的發(fā)生，達到更有效防治宮頸癌的目的。而LEEP則是目前診斷和治療宮頸癌前病變行之有效的方法。

［1］郎景和.重視女性生殖道癌前病變及交接性腫瘤的診斷與治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(8):449.

［2］劉樹范.淺析巴氏五級分類法與TBS描述性診斷報告方式［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):135－137.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學，7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:263.

［4］郎景和.子宮頸癌及其普查 ［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，1994，3 (3):275.

［5］Limaye A，Connor AJ，Huang X，et al.Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluid-based thin-layer method.Arch Pathol Lad Med，2003，127(2):200－204.

［6］孫利洲，楊娜娜.妊娠期行宮頸環(huán)形電切除術的安全性及對妊娠結(jié)局的影響.［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，4(4):253.

［7］賈英，徐東梅，唐良萏.宮頸環(huán)形電切除術治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的價值［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(8):608.

［8］宋學紅.三階梯技術診治管理女性下生殖道癌前期病變.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(2):69－70.

［9］錢德英.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):137－139.