韋冬梅 韋愛歡

（廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

肺栓塞（PE）是指各種栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。因PE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診誤治。臨床上普遍認(rèn)為D-二聚體對PE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于 500 μg/L 纖維蛋白原當(dāng)量（FEU），可基本排除 PE［1］。但是，近期筆者發(fā)現(xiàn)2例誤診為冠心病的D-二聚體陰性PE，現(xiàn)將病例報(bào)告分析如下。

1 病例資料

病例1：患者男性，63歲，因“胸悶氣促1個(gè)月，再發(fā)加重2 d”入院?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，并進(jìn)行性加重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病，陳舊性下璧心肌梗死”，給予營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、擴(kuò)冠等治療，病情一度好轉(zhuǎn)，但癥狀仍反復(fù)發(fā)作。查體：T 37 ℃；R 28 次/min；P 120 次/min；BP 127/79 mmHg；端坐呼吸，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界明顯擴(kuò)大，心率120次/min，律齊；雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，陳舊性下壁心肌梗死。D-二聚體：483 μg/L FEU。心臟彩超：（1）右房、右室增大；（2）肺動(dòng)脈高壓（中度）?？紤]冠心病、陳舊性下壁心肌梗死，予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂治療。行冠脈造影提示：右冠狀動(dòng)脈（RCA）遠(yuǎn)段彌漫性狹窄70%，后降支開口局限狹窄90%，對RCA植入支架。PCI術(shù)后患者仍反復(fù)發(fā)作胸悶氣促不適，多次查D-二聚體正常，肺冠脈CT血管造影（CTA）意見：左右肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞。四肢血管彩超提示：右下肢股淺靜脈中下段、腘靜脈、脛后靜脈及左側(cè)腘靜脈血栓形成。診斷PE明確，予尿激酶溶栓治療，10 d后復(fù)查肺CTA：左右肺動(dòng)脈及其分支栓塞，血栓較前溶解。患者胸悶氣促未再發(fā)。

病例2：患者女性，66歲，因“突發(fā)胸痛暈厥30 min”入院，患者30 min前行推拿后突發(fā)胸痛，繼而出現(xiàn)暈厥，約數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)醒，醒后仍覺胸悶痛不適，送至急診查心電圖提示竇性心律，ST-T改變，考慮急性冠脈綜合征收入院。查體：T 36.9℃；P 88次/min；R 21次/min；BP 134/65 mmHg。心肺腹查體未見異常。心電圖示：竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mV，T波倒置。D-二聚體：385 μg/L FEU。診斷考慮急性冠脈綜合征，予抗凝抗血小板治療，行急診冠脈造影未見異常。心臟彩超提示：右心輕度增大，中度肺動(dòng)脈高壓?？紤]PE可能，查肺CTA意見：左右肺動(dòng)脈主干及分支栓塞。下肢血管超聲提示：右下肢脛后靜脈以下靜脈血栓形成。診斷PE明確，予尿激酶溶栓治療，1周后復(fù)查肺CTA：兩肺動(dòng)脈未見明顯栓塞征像。

2 討 論

2.1 誤診原因分析 賈衛(wèi)賓等［2］分析顯示，PE誤診疾病達(dá)20余種，但居首位的是冠心病，占19.9%。誤診原因考慮有以下幾點(diǎn)。（1）對PE認(rèn)識不足及診斷意識不強(qiáng)。普遍認(rèn)為PE為少見病，而冠心病為臨床常見病，多發(fā)病。（2）患者臨床表現(xiàn)無特異性。胸悶痛，氣促、暈厥等，均可為急性冠脈綜合征表現(xiàn)。（3）心電圖改變誤導(dǎo)。2例患者心電圖均提示明顯心肌缺血表現(xiàn)，但忽略了PE時(shí)心電圖可有類似ST-T改變。（4）D-二聚體陰性。臨床上普遍認(rèn)為，D-二聚體陰性是PE的排除性指標(biāo)，未能第一時(shí)間考慮PE診斷。

2.2 D-二聚體陰性原因分析 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解可使其血濃度增高。這兩例病例，D-二聚體陰性，誤診為冠心病，最終經(jīng)肺CTA確診PE。其D-二聚體檢測陰性原因可能有如下幾個(gè)方面。（1）抗凝治療的影響?？鼓委熀驞-二聚體的值會發(fā)生改變，因而影響D-二聚體作為診斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性，Outuraud F等認(rèn)為24 h抗凝治療后D-二聚體值平均下降25%，這25%的下降導(dǎo)致診斷的敏感性從95.6%下降到89.4%［3］。這兩例患者誤診為冠心病，給予低分子肝素抗凝治療，可能會對D-二聚體測量值有影響。（2）血栓位置的影響。Wouter等［4］發(fā)現(xiàn) D-二聚體在診斷PE中的價(jià)值和血栓所在位置關(guān)系密切，在肺動(dòng)脈干主要分支的濃度較高，而在次要分支的濃度較低。在大分支的敏感性為97%，小分支的敏感性為50%。（3）血栓發(fā)生的時(shí)間。D-二聚體是血栓形成后繼發(fā)纖溶后纖溶酶對纖維蛋白的水解產(chǎn)物，血栓剛開始形成時(shí)纖維蛋白水解D-二聚體較少，D-二聚體可為陰性，如病例2。Ayako等對14例大塊PE于24 h內(nèi)死亡的生前未能明確診斷的患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)13例肺血管內(nèi)機(jī)化血栓和新鮮血栓并存，其中11例存在深靜脈血栓，因此導(dǎo)致PE發(fā)生的可能為陳舊性血栓［5］。由于栓子形成和發(fā)生PE時(shí)間并不是同步的，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)可能并不處于激活狀態(tài)，血栓機(jī)化，纖溶已停止，纖維蛋白的水解已減少，D-二聚體有可能處于較低水平，故檢測值為陰性，如病例1。（4）患者存在纖維蛋白溶解障礙。吳琦等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部分PE患者組織型纖溶酶原激活物（t-PA）活性顯著降低［6］。D-二聚體是纖溶酶作用于血漿交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，若存在纖維蛋白溶解障礙，則D-二聚體產(chǎn)生就少，D-二聚體測定可能就為陰性。（5）檢測方法的影響。目前D-二聚體的檢測方法很多，敏感性、特異性不同，其中酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）具有近95%的敏感性和40%的特異性，臨床假陰性率最低，因此可用于排除低或中度臨床PE可能性者［7］，而乳膠凝集技術(shù)（免疫比濁法）（LATEX）有較低的敏感性（85%～90%），因而不適于作為PE的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PE現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床常見危急重癥，應(yīng)加強(qiáng)PE診斷意識，注意詢問病史，細(xì)致查體，不遺漏有價(jià)值的病史及體征，綜合分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，結(jié)合Wells［8］評分，對有PE高危因素者進(jìn)行針對性檢查，使患者得到及時(shí)診斷和治療。D-二聚體陰性不能絕對排除PE診斷，血栓位置、發(fā)生時(shí)間、抗凝治療、患者是否存在纖溶障礙、檢測方法等均能影響其測定靈敏度。在出現(xiàn)難以用基礎(chǔ)疾病解釋的右心增大、肺動(dòng)脈高壓等情況，即使D-二聚體陰性，也應(yīng)高度懷疑PE，應(yīng)進(jìn)一步做肺CTA等檢查，以減少誤診和漏診。

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