張英凱 張 冰 張敏

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院，廣西 玉林 537000

慢乙肝重度黃疸是慢性重度乙型病毒性肝炎患者中血漿總膽紅素 (Tbil)＞171 umol/L者，慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)黃疸時，提示肝細胞壞死，血清膽紅素含量能客觀地反映肝細胞壞死程度［1］，重度黃疸患者有重型肝炎傾向，如病情持續(xù)發(fā)展，可進展為重型肝炎危及生命，本病屬中醫(yī)“黃疸病”范疇。

1 病因病機

中醫(yī)有關重度黃疸的病因病機的論述散見于“臌脹”、“黃疸”、“膽黃”等病證之中。查閱近10年的文獻，有關其病因病機主要有以下幾種提法:陳黎［1］等認為。黃疸的發(fā)生多因濕熱疫毒侵犯中焦脾胃，損傷肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚而致身目黃染。肝膽濕熱證是黃疸的常見證型，中醫(yī)傳統(tǒng)上以清熱解毒、利濕退黃為主要治療方法。但肝為血臟，濕熱蘊于血分，病在百脈，故治黃必先治血;同時，由于肝膽相表里，肝經(jīng)濕熱，肝氣郁滯易致膽腑盛而泄精汁、主降的功能失常。肖天祥［2］認為黃疸病在百脈，乃濕熱毒邪薰蒸肝膽脾胃，傷及血分而成。古人有“黃家所得，從濕得之”及“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”的論述。傳統(tǒng)治療以清熱利濕為主。但一般清熱利濕之劑，藥在氣分，而重度黃疸的濕熱卻已瘀阻于血，須引藥入血分才有效。郭小平［3］等認為重度黃疸型肝炎其病機為“濕熱相搏，瘀阻血脈則發(fā)黃;溫熱蘊毒，馳張彌漫則黃疸益深。”肝郁脾虛，失于運化則生濕，郁而不解則生熱，濕得熱而益深，熱因濕而愈幟，濕熱交阻，膽汁外溢，浸于肌膚，滲于膀胱則發(fā)黃;濕熱內蘊，適感疫毒，濕熱挾毒，凝脈內，血熱，膽汁外流橫溢，則黃疸益深。汪承柏教授［4］基于“久病入絡”、 “病久必瘀”之理論。認為病邪“其始在氣，繼則人血”，肝又主藏血，故肝臟受邪日久，易成蓄血證，“血瘀在內，則時時體熱而發(fā)黃”，“蓄血在下焦，使之黃”。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 慢乙肝重度黃疸根據(jù)病變之濕熱、毒邪、血瘀等的不同，分別采取清熱利濕、清熱解毒、涼血活血等法，迅速控制病情發(fā)展，截斷病勢。李建軍等［5］根據(jù)《金匱要略》“諸病黃家……但利其小便”，以利濕退黃，清熱解毒為基本原則。又根據(jù)《傷寒論》 “瘀熱在里，身必發(fā)黃”總結出黃疸型肝炎“血瘀血熱”的共同病機，又借鑒前輩們的“治黃必治血，血行黃易卻”、“治黃不治血，非其治也”的治法。經(jīng)驗，自擬赤茵湯加減用于急、慢性重度黃疸型肝炎的臨床治療，取得顯著療效。蔣芳莉［6］認為重度黃疸型病毒性肝炎，屬中醫(yī)時疫發(fā)黃范疇。其病機為濕熱疫毒之邪蘊結肝膽，肝膽濕熱，膽汁外溢所致。但在臨床中發(fā)現(xiàn)此類患者多與血熱血瘀有關。應用赤芍退黃湯治療重度黃疸型肝炎療效明顯。常占杰等［7］認為活血化瘀，改善肝臟微循環(huán)成為重度黃疽濕熱瘀毒型的重要治則。根據(jù)本病濕熱瘀毒之病理特點，結合現(xiàn)代研究，組方降黃合劑I號。臨床觀察表明，治療組在黃疸消退、肝功能恢復及臨床癥狀、體征改善等方面均明顯優(yōu)于對照組。丁榮華等［8］認為重度黃疸肝炎病機關鍵在于熱毒和血瘀。毒為致病之因，瘀為病變之本，治療重在解毒，貴在化瘀。清熱、利濕、通腑可解毒，涼血、活血、益氣可化瘀。應用涼血活血配以清熱利濕通腑治療慢性乙型肝炎重度黃疸有效率90.0%。牛曉玲［9］等根據(jù)《金匱要略》 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”認為肝膽的疏泄功能與脾胃氣機升降密切相關。濕阻脾胃或脾胃虛弱均可使脾失健運，胃失和降。慢性重型肝炎患者多見納差、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等癥狀并伴隨病程始終，需時時顧護脾胃的功能，“有胃氣則生，無胃氣則死”。脾旺則不受邪;根據(jù)《金匱要略·黃疸病篇》有“黃家所得，從濕得之”。濕性粘滯，致病情遷延難愈，利濕解毒法是治療本病的關鍵環(huán)節(jié)。健運脾胃，利濕解毒貫穿病程始終。健脾方選香砂六君子湯、異功散、保和丸等。清利中下焦停滯的濕邪。常用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、三仁湯等。董懷文等［10］認為急性病毒性肝炎重度黃疸基本病機為濕熱阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃，發(fā)黃的關鍵是濕蒸熱郁。無論外因內因，二者都有瘀滯不解，內解不散的特點。以清熱解毒利濕退黃，涼血活血的原則，配合仲景“見肝之病、知肝傳脾、當先實脾”的治療原則。擬定清利湯治療急、慢性病毒性肝炎重度黃疸80例，效果明顯。貴襄平認為［11］黃疸初期以陽黃居多，病久則以陰黃常見，陽黃多責之于濕熱，陰黃多責之于寒濕。陽黃失治，遷延日久，或過用苦寒藥物，以致脾胃陽氣受傷，也可轉變?yōu)殛廃S。重度黃疸，是黃疸由輕變重的結果，在這個變化過程中，邪正雙方也發(fā)生了盛衰虛實的消長變化。病初邪實正盛，表現(xiàn)為一派濕熱內蘊之象，到了重度黃疸階段，則以濕熱膠結，瘀熱入絡，中陽虧虛為其主要病機，邪實正虛，虛實災雜，濕、熱、瘀、虛并存。針對這一病機特點，應用茵陳術附湯加減治療重度黃疸32例，總有效率達84.3%。

2.2 中醫(yī)外治法 灌腸治療亦是重型肝炎常用治療方法之一，近年研究顯示中藥灌腸伴或不伴結腸灌洗療效確切，為消化道癥狀明顯的重型肝炎患者提供了一個有效的治療方法。吳建等［12］認為中藥保留灌腸主要通過腸壁的吸收，可利用腸壁的半透膜的滲透性被迅速吸收，而起到全身治療作用。直腸黏膜血管豐富，直腸靜脈和乙狀結腸靜脈與下腔靜脈相連，直腸給藥，藥物吸收較口服快，且藥物吸收后直接進入血液循環(huán)而不經(jīng)肝臟代謝即發(fā)揮作用，可以提高藥物的療效。在臨床上中藥保留灌腸還具有減少腸道氨的重吸收，對防止肝性腦病及肝昏迷促醒具有一定的療效。采用大劑量清熱解毒，涼血活血，通腑利膽中藥組方保留灌腸，取得較好療效。張茂根［13］等認為，重度黃疸的發(fā)生病機是毒熱熾盛、濕濁內閉，痰火復攻，脈絡瘀阻，正虛邪陷，由于重度黃疸患者胃腸道反應較重，中藥湯劑難以口服，在綜合治療的基礎之上，通過直腸給藥以治療。經(jīng)藥理研究證實，經(jīng)腸道給藥藥物吸收快于皮膚、口服、皮下注射和肌肉注射等途徑，而腸道是膽紅素循環(huán)的重要一環(huán)，對膽紅素排泄起重要作用，如功能紊亂，使膽紅素排泄障礙，吸收增加，則黃疸難以消退。應用生大黃、赤芍、丹參、茵陳等中藥灌腸，有效率高達91.67%。

2.3 中藥制劑 中藥制劑靜脈給藥，起效迅速，是目前常用的治法。目前應用的主要有苦參注射液、丹參注射液、清開靈注射液等。張輝等［14］應用苦參堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療慢性乙型肝炎重度黃疸的結果表明前者在肝功能恢復方面優(yōu)于常規(guī)護肝且患者經(jīng)濟負擔輕。馮建德［15］應用苦參堿聯(lián)合丹參液治療病毒性肝炎重度黃疸治療組顯效26例(57.7%)，有效15例 (33.3%)，無效4例 (8.8%)，總有效率為91.0%。徐劍華等［16］根據(jù)汪承伯教授認為病毒性肝炎高黃疸血瘀血熱，瘀熱膠結為其基本病機的觀點。應用具有清熱解毒，化瘀通絡的作用的清開靈注射液，聯(lián)合丹參注射液聯(lián)合治療中、重度黃疸肝炎72例，總有效率達93.1%。朱俊余等［17］對酚妥拉明聯(lián)合苦黃注射液治療病毒性肝炎重度黃疸、并對療效進行觀察，總有效率89.7%。強春倩等［18］復方丹參聯(lián)合苦黃注射液治療慢性乙型肝炎重度黃疸50例治療組顯效總有效率96%;治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。譚銳［19］以清熱利濕，涼血活血為法以中藥配合西藥護肝藥治療病毒性肝炎重度黃疸療效顯著。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)藥治療重度黃疸取得了一定的進展，治療方法上清熱解毒、利濕退黃、活血化瘀已成為治療重度黃疸的共識，此外扶正退黃法、健睥祛濕法也開始應用，取得了一定療效。但目前研究尚存在一些問題:其一，對本病的中醫(yī)辨證過于復雜，缺乏統(tǒng)一的辨證標準，難以重復驗證，難以推廣;其二，目前對活血、清熱、解毒、利濕研究較多，而中藥無非赤芍、丹參、梔子、茵陳等，療效很難進一步提高;其三，目前中西醫(yī)結合治療慢乙肝重度黃疸研究仍停留在中藥配合護肝藥階段，目前抗病毒治療已成為慢乙肝治療的基本方法，目前缺乏規(guī)范的中醫(yī)聯(lián)合抗病毒治療的研究;其四，目前判斷療效的均以血清膽紅素作為評價指標，療效評價依據(jù)過于單一，內毒素、腫瘤壞死因子、白細胞介素在重度慢性乙型病毒性肝炎病程中起重要作用，對評價療效、判斷預后具有重要意義，尚未引起重視。當期急需突破目前狹隘的治療思路，以全新的理論指導治療，簡化辨證分型，從細胞分子水平做為評價指標，中西醫(yī)結合以提高療效。

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