羅資洪

武警云南省德宏州邊防支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，云南 芒市 678400

極量海洛因中毒22例臨床急救效果分析

羅資洪

武警云南省德宏州邊防支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，云南 芒市 678400

目的：回顧性分析經(jīng)多措并舉搶救極量海洛因中毒的臨床效果。方法：回顧我院急診科收治的22例極量海洛因中毒者，采取建立人工氣道、高流量吸氧、大劑量鹽酸納洛酮聯(lián)合醒腦靜注射液，促進(jìn)毒物排泄，及時(shí)治療合并癥等綜合措施。結(jié)果：22例患者中，除2例死亡外，20例搶救成功，成功率90.90%。2例因中毒量過(guò)大、中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。結(jié)論：應(yīng)用大劑量鹽酸納洛酮聯(lián)合醒腦靜注射液，同時(shí)進(jìn)行有效的機(jī)械通氣，積極治療并發(fā)癥，對(duì)極量海洛因中毒者有顯著的崔醒之功，可以明顯縮短自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和昏迷時(shí)間。

海洛因中毒；急救；分析

近年來(lái)，靜脈吸入過(guò)量或者其它原因引起極量海洛因中毒的病例有上升趨勢(shì)。中毒者都有深度昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制，肺、腦水腫等臨床特異性表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)急性呼吸和循環(huán)衰竭。筆者回顧性分析我院于2008年5月至2012年8月在門診急診科收治的22例極量海洛因中毒患者的臨床急救效果，與同仁們分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治極量海洛因中毒患者22例。通過(guò)靜脈注射途徑中毒的有17例，其中男性有9例，女性有8例；吸毒史1～5年，平均3年，年齡在17～55歲，平均年齡36歲；已婚18例，未婚9例；中毒前一次用量0.2～1.4g；8例為“120”轉(zhuǎn)送病例，平均到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為7.8 min；9例由家屬送來(lái)，平均到達(dá)時(shí)間為13.5 min。上述病例中，13例因一味追求欣快感，快速過(guò)量靜脈使用海洛因引成急性中毒；4例是因不知海洛因純度提高的情況下，仍按原來(lái)使用量造成過(guò)量中毒。2例利用胃腸道藏匿海洛因，因外包裹破損，毒品在胃腸道內(nèi)快速吸收入血導(dǎo)致中毒。由邊防檢查站官兵送來(lái)，出現(xiàn)昏迷的時(shí)間不確切。因畏罪自殺，直接吞服海洛因?qū)е轮卸?例，其中男性2例，女性1例，由邊防檢查站官兵送到，吞服時(shí)間不確切，送來(lái)時(shí)，3例患者均已深度昏迷。

1.2 診斷 ①有昏迷、針尖狀瞳孔、呼吸深度抑制嗎啡類物質(zhì)中毒的 “三聯(lián)癥”，尿檢嗎啡類物質(zhì)呈陽(yáng)性反應(yīng)，并且符合重度海洛因中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。②17例上、下肢遠(yuǎn)端特別是左前臂見有沿靜脈走向，多處新舊并存的靜脈注射針孔痕跡。③2例胃腸道藏匿海洛因者，排出避孕套包裹的長(zhǎng)方狀硬物20顆，重量約500g，經(jīng)警方證實(shí)為4號(hào)海洛因。④3例自殺者是趨監(jiān)護(hù)人不注意之機(jī)，直接吞下自身體內(nèi)排出的海洛因顆粒，約10～18g；并立刻喝水約100ml，加快了海洛因的融解與吸收。

1.3 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為抽搐，口吐白沫，皮膚濕冷，口唇、面色發(fā)紺，大小便失禁，深度昏迷，四肢軟癱，0～1肌力，病理征未引出；呼吸深度抑制，3～6次/min，且出現(xiàn)不規(guī)則潮式或嘆息樣呼吸；心率過(guò)緩（30～50次/min）且心音弱；血壓下降（50～58/30～45mmHg）；雙肺底布滿濕啰音和哮鳴音。

2 搶救方法和結(jié)果

2.1 搶救方法

2.1.1 迅速建立“人工氣道”，高流量吸氧 立即清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，以最快的速度給予氣管插管并接呼吸機(jī)（氧氣濃度100%，呼吸頻率15～19次/分），呼吸機(jī)上加溫濕化器，使吸入的氣體加溫加濕（溫度以33℃～36℃為宜），高流量吸氧（5L/min）。

2.1.2 迅速建立靜脈雙通道 在一條靜脈通道上迅速靜脈注射納絡(luò)酮（naloxone NLX，山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055761）2mg，每隔10～20分鐘重復(fù)1次，待病人出現(xiàn)自主呼吸后，再用鹽酸納洛酮10mg＋平衡液500ml持續(xù)靜脈滴注，維持8～12小時(shí)；在另一條靜脈通道，用醒腦靜注射液（大理藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021639）20ml＋5%GS 500ml中靜滴，至呼吸節(jié)律恢復(fù)正常后停藥。

2.1.3 迅速阻斷毒物吸收，促進(jìn)毒物排泄 對(duì)靜脈注入者，迅速用止血帶扎緊注射部位上方，15min松帶一次，并局部冷敷以延緩吸收；對(duì)吞服海洛因自殺者，頭部偏向一側(cè)，自動(dòng)洗胃機(jī)用溫清水反復(fù)洗胃，直至胃液澄清無(wú)酸臭味為止，洗胃后從胃管注入50%硫酸鎂和活性炭；胃腸道藏毒包裝破潰中毒者，立即無(wú)麻醉下行開腹取毒洗胃腸術(shù)，術(shù)后送ICU病房監(jiān)護(hù)。22例中毒者均使用速尿40 mg靜脈注射，加速海洛因代謝產(chǎn)物排出。

2.1.4 及時(shí)治療合并癥 酌情使用地塞米松、西地蘭控制非心源性肺水腫；給予20%甘露醇250ml靜脈滴注預(yù)防腦水腫；伴代謝性酸中毒，給予5%碳酸氫鈉250ml糾正酸中毒，同時(shí)進(jìn)行保肝腎功能、保溫，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡。

2.1.5 有效對(duì)癥支持治療 使用奧美拉唑（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063735）40mg＋5% GS500m l靜脈滴注，以防止應(yīng)激性潰瘍，聯(lián)合使用2種抗生素（頭孢菌素類和喹諾酮類）以預(yù)防感染。

2.2 結(jié)果 20例搶救成功。11例在10min后神志漸醒，自主呼吸恢復(fù)，心率恢復(fù)正常，25min后肌張力恢復(fù)，45min自行下地解小便，留院觀察2天，生命體征恢復(fù)正常出院；8例在20min后意識(shí)恢復(fù)，呼吸開始增快，瞳孔增大，肌張力在55min左右恢復(fù)，1h自行下地解小便，留院觀察5天出院；1例在60min意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，瞳孔增大，2h后肌張力恢復(fù)自行下地行走，留院觀察8天，生命體征恢復(fù)正常出院。2例（1例是自殺者，另1例是胃腸道藏匿海洛因者）因中毒量過(guò)大、中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致持續(xù)性低氧血癥、ARDS，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡原因：①患者中毒至送到本院時(shí)間較長(zhǎng)，延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)。②海洛因短時(shí)間內(nèi)迅速入血，致呼吸中樞重度抑制，迷走神經(jīng)張力增加，呼吸道阻力增加，加重了低氧血癥程度。③雖經(jīng)鹽酸納洛酮等綜合治療，但后期出現(xiàn)ARDS，難以糾正的持續(xù)低氧血癥、肺腦水腫、心力衰竭。

3 體會(huì)

海洛因致死量0.06～0.2g［2］。海洛因進(jìn)入人體后，迅速水解為單乙嗎啡和嗎啡，由于海洛因的水溶性、脂溶性都比嗎啡大，極度容易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞，引起昏迷和呼吸中樞抑制，甚至出現(xiàn)心跳呼吸驟停。

納絡(luò)酮結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體的親和力比嗎啡大，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與阿片類受體結(jié)合，為阿片堿類解毒藥，不會(huì)產(chǎn)生依賴性［3］；鹽酸納洛酮本身無(wú)明顯藥理效應(yīng)及毒性，給人注射10mg后，不產(chǎn)生任何癥狀，注射20mg，只產(chǎn)生輕微困倦，具有使用價(jià)值［4］。本品能迅速翻轉(zhuǎn)阿片類物質(zhì)及腦啡肽對(duì)呼吸和循環(huán)功能的抑制，提高心臟灌注壓，增加腦血流量，減輕腦水腫程度；同時(shí)，本品也可穩(wěn)定溶酶體酶，減少蛋白水解酶的釋放，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，有抗自由基損傷，對(duì)鈣離子有調(diào)控作用，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［5］。

醒腦靜注射液由我國(guó)傳統(tǒng)中藥古方安宮牛黃丸精制而成，由麝香、冰片、郁金、石菖蒲、梔子等組成。該藥具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦之功，臨床上主要用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致的中風(fēng)、神志昏迷、酒毒攻心以及四肢抽搐、腦栓塞、腦出血急性期，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的全國(guó)中醫(yī)院急救必備急救中成藥［6］。我國(guó)中醫(yī)藥研究機(jī)構(gòu)通過(guò)長(zhǎng)期研究證實(shí)，醒腦靜能穿過(guò)血腦屏障，可以有效興奮呼吸中樞，與鹽酸納洛酮在治療中毒昏迷病例中有協(xié)同的藥效，促使昏迷者意識(shí)轉(zhuǎn)清和自主呼吸恢復(fù)［7］。

通過(guò)回顧性分析22例極量海洛因中毒者搶救的措施與效果，筆者有如下體會(huì)：①快速診斷是成功的基礎(chǔ)。根據(jù)昏迷、針尖狀瞳孔、深度呼吸抑制的 “三聯(lián)癥”以及陪送人的介紹，且經(jīng)尿嗎啡試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)等特異性表現(xiàn)，快速診斷為嗎啡類物質(zhì)中毒是搶救成功的基礎(chǔ)。②快速恢復(fù)自主呼吸是成功的根本。爭(zhēng)分奪秒建立有效的人工氣道并進(jìn)行高流量吸氧，在短時(shí)間內(nèi)糾正缺氧狀態(tài)。③快速建立靜脈 “雙通道”成功的保障。在第一時(shí)間內(nèi)建立兩條靜脈通道，便于快速、足量用藥，并及時(shí)糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡。④應(yīng)用大劑量鹽酸納洛酮是成功的關(guān)鍵。首次靜脈注射納絡(luò)酮2mg，每隔10～20分鐘重復(fù)1次，待病人自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)漸漸清醒后，再用鹽酸納洛酮12mg＋平衡液500ml持續(xù)靜脈滴注，維持12 h以上，持續(xù)觀察時(shí)間不能短于24～48 h；不能過(guò)早撤除，以避免再度出現(xiàn)呼吸抑制，昏迷而導(dǎo)致死亡。⑤及時(shí)有效處理并發(fā)癥是成功的保證。阻斷毒物吸收，促進(jìn)毒物排泄應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，預(yù)防感染，預(yù)防腦水腫，迅速逆轉(zhuǎn)肺水腫，改善微循環(huán)。⑥嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的護(hù)理起到事半功倍的作用。適時(shí)吸痰，每1h翻身拍背一次，以促進(jìn)痰液排出；實(shí)行24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度等指征；注意觀察人機(jī)適應(yīng)性、呼吸深淺度、有無(wú)胃腸脹氣；留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄24h出入量，以決定補(bǔ)液量。

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