黃祖貝 彭小春 支 宇 李忠菲

廣西壯族自治區(qū)興安界首骨傷科醫(yī)院，廣西 桂林 541306

鎖定鋼板聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮螺釘治療復(fù)雜脛骨平臺骨折28例

黃祖貝 彭小春 支 宇 李忠菲

廣西壯族自治區(qū)興安界首骨傷科醫(yī)院，廣西 桂林 541306

目的：評價鎖定鋼板聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效。方法：采用有限切開鎖定鋼板聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療28例復(fù)雜性脛骨平臺骨折。結(jié)果：28例均獲得隨訪，隨訪時間8～24月。膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評分法評定：優(yōu)21例，良4例，可2例，差1例。優(yōu)良率89.2%。結(jié)論：有限切開鎖定鋼板聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的有效方法，術(shù)后配合正確有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉是提高療效的重要手段。

脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；經(jīng)皮螺釘

脛骨平臺骨折是常見的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折常粉碎嚴(yán)重，其中復(fù)雜性脛骨平臺骨折（Schatzker分型IV和V型），多因高能量損傷所致，骨折往往粉碎，移位較重，合并局部軟組織較重挫傷，治療難度較大。近年來治療水平有很大的提高，但是各種并發(fā)癥仍時有發(fā)生，特別是術(shù)后切口感染、皮膚/軟組織壞死、內(nèi)固定外露和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，給患者帶來痛苦的同時也給醫(yī)生的治療帶來很多挑戰(zhàn)［1］。我科自2009年1月至2010年10月采用鎖定鋼板聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘治療脛骨平臺復(fù)雜骨折28例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者，男18例，女10例；年齡18～62歲，平均45歲。骨折按Schatzke分型：V型19例，VI型9例。以受傷原因分類：車禍12例，高處墜落傷10例，摔傷6例。26例為閉合性損傷，2例為開放性骨折（均為II類）。其中合并半月板損傷12例，合并前交叉韌帶損傷1例，合并膝內(nèi)外側(cè)韌帶損傷4例，合并其它部位骨折5例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評估 患膝行正側(cè)位X線片及螺旋CT掃描明確診斷，了解骨折粉碎程度及關(guān)節(jié)面的塌陷情況，患者受傷后均行石膏托外固定。開放性骨折行清創(chuàng)，待患肢腫脹消退，皮膚有皺褶后再行手術(shù)治療。術(shù)前要加強(qiáng)股四頭肌收縮鍛煉。

1.2.2 骨折復(fù)位內(nèi)固定 根據(jù)骨折分型選擇適合的切口，筆者全部選用改良前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)的單切口，暴露骨折端時不剝離骨折，骨折復(fù)位時盡可能不干擾骨膜及與骨塊相連的軟組織，所有骨折均先復(fù)位好關(guān)節(jié)面，必要時采用撬撥使關(guān)節(jié)面平整，并先用克氏針固定。骨缺損區(qū)取髂骨植骨并用克氏針或鏍釘固定。如鋼板放外側(cè)，則先在內(nèi)側(cè)予1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定（防止內(nèi)外髁分離，不穩(wěn)），再將鎖定鋼板置于外側(cè)，上好加壓螺釘（鋼板近端沒有加壓孔），鎖定螺釘，如合并脛骨中上段及上段骨折，則將鎖定鋼板放好，先在骨折斷遠(yuǎn)近側(cè)（手法復(fù)位后），打入加壓螺釘，后再上其它鎖定螺釘，合并內(nèi)外側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷者均未做特殊處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷，均根據(jù)損傷情況行修補(bǔ)，部分或全部切除（大部分為桶柄裂損傷，均行縫合，有一例破裂嚴(yán)重行全切除），術(shù)中關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉注射液。

1.3 術(shù)后處理 麻醉過后，行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，關(guān)節(jié)囊外置硅膠管負(fù)壓引流48h后拔除，彈性繃帶包扎，石膏托外固定4周后拆除，行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并帶支具扶雙拐不負(fù)重行走，術(shù)后3個月X線攝片顯示骨折愈合良好后方可于患肢負(fù)重。

2 結(jié)果

28例均獲得隨訪，隨訪時間為8～24月。膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評分法評定：優(yōu)21例，良4例，可2例，差1例。優(yōu)良率89.2%（89.28%）。術(shù)后無1例出現(xiàn)切口感染，術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，其中有2例合并半月板損傷（有1例已行全切），有1例脛骨平臺關(guān)節(jié)面再塌陷，與過早負(fù)重有關(guān)（術(shù)后2個月棄拐行走）；有3例患者術(shù)后不能耐受疼痛，不配合康復(fù)功能訓(xùn)練造成膝關(guān)節(jié)僵硬，所有患者均無骨不連。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上常見的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療的目的是讓患者獲得一個結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、對位良好、關(guān)節(jié)面平整、活動正常且無疼痛的膝關(guān)節(jié)，并最大程度保護(hù)軟組織，防止術(shù)后感染、鋼板外露、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，降低患肢致殘率［2］。

3.1 手術(shù)方法的選擇 術(shù)前詳細(xì)了解骨折情況，能給合理選擇手術(shù)方案提供參考。傷后7～13天，患者全身情況改善，局部軟組織腫脹減退，皮膚皺褶，如患肢有水泡，待水泡干結(jié)，出現(xiàn)皮膚皺褶是手術(shù)的最佳時機(jī)。復(fù)雜脛骨平臺骨折，Schatzkeriv IV、V型骨折常伴有內(nèi)髁雙髁骨折，特別是V型及VI型，如果采用雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，這種固定方式是需要骨折端大范圍剝離，軟組織損傷非常大，再加上安放內(nèi)固定物體積大，閉合切口時張力高，容易造成切口感染，皮膚、軟組織壞死，鋼板外露［3－5］。有學(xué)者采用有限切開內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定器治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，這種手術(shù)方式對骨折復(fù)位比較困難，容易出現(xiàn)復(fù)位的欠佳，護(hù)理困難，外固定器針眼感染，甚則出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染。單切口有限切開鎖定鋼板結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定通過有限切口鎖定鋼板聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，減少對骨折周圍軟組織損傷，骨膜剝離，有利于切口及骨折愈合，可以有效減少術(shù)后切口感染，皮膚、軟組織的壞死及鋼板外露的發(fā)生，降低患肢致殘率；可使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位并獲得較牢固骨折固定，并可恢復(fù)脛骨平臺正常寬度。因此，單切口有限切開鎖定鋼板結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定是處理脛骨平臺復(fù)雜脛骨平臺骨折較理想的方法。

3.2 脛骨平臺骨折術(shù)后早期功能鍛煉的必要性 早期進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉及早期屈伸鍛煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，并可預(yù)防下肢深靜脈栓塞；增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動，加速關(guān)節(jié)和周圍軟組織修復(fù)，刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，充分修復(fù)膝關(guān)節(jié)，降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；盡可能減輕關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動度。盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的原有功能。本組病例我科采用早期功能鍛煉顯著減輕了關(guān)節(jié)粘連和僵硬的發(fā)生。

復(fù)雜性脛骨平臺骨折雖然治療難度較大，但采用有限鎖定鋼板聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘治療能取得堅(jiān)強(qiáng)固定、減少軟組織剝離范圍、骨折愈合快、感染率低和功能恢復(fù)好等療效，是一種較好的治療方法。

［1］林博文，黎偉凡，肖德明等.復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16（2）：98.

［2］王秋根，湯旭日，張秋林.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討［J］.中華骨科雜志，2004，（6）：264－266.

［3］羅從風(fēng)，陳云豐，高洪等.改良雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.中華骨科雜志，2004，6：326－329.

［4］黃潤堂，張永豪，賀新勇等.脛骨平臺骨折138例手術(shù)治療體會［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25，（6）：564－565.

［5］諶業(yè)光，王軍，武興國，等.改良入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（1）72－73.

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1007－8517（2013）05－0094－02

2013.01.23）