孫建華 丁榮椿

江西省于都縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 于都 342300

老年人肺部感染并發(fā)腦梗死時(shí)臨床表現(xiàn)多不典型，易漏診、誤診。筆者對(duì)近6年來收治的老年人肺部感染并發(fā)腦梗死22例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者，男18例，女4例;年齡62～88歲，平均68歲;基礎(chǔ)疾病為:慢性阻塞性肺疾病并有肺心病13例，慢性阻塞性肺疾病伴高血壓2例，冠心病1例，糖尿病3例，支氣管哮喘1例，僅為單純肺部感染2例。既往均無腦血管疾病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)以下3項(xiàng)以上可診斷為肺部感染:①有咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀;②雙肺可聞及干濕啰音，呼吸音減弱，不同程度肺實(shí)變體征;③體溫升高≥37.5℃，伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L;④X線胸片呈炎性改變;⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長。腦梗死按1995年全國第4屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰22例，心悸、胸悶7例，呼吸困難8例，失眠、煩躁、反應(yīng)遲鈍、神志淡漠11例，嗜睡2例;雙肺干濕啰音11例，單純濕啰音10例，雙肺呼吸音減低5例;雙下肢水腫8例，肢體麻木11例，一側(cè)肢體活動(dòng)障礙18例 (肌力0級(jí)2例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)8例)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高22例 (≥10×109/L);血流變學(xué)檢查:紅細(xì)胞比容升高11例，全血粘度升高18例，血漿粘度比升高14例。

1.5 X線胸片 22例均呈肺部炎性改變。

1.6 頭顱CT 多發(fā)梗死灶17例，單發(fā)梗死灶5例;梗死灶主要位于基底節(jié)周圍，其中左基底節(jié)10例，右基底節(jié)8例;腦葉4例，其中枕葉1例，顳葉2例，額葉1例。

1.7 誤診和預(yù)后 誤診為肺性腦病5例，給予持續(xù)低流量吸氧，積極控制感染，通暢呼吸道，改善心肺功能等治療后，神經(jīng)、精神癥狀無改善;誤診為抑郁性精神病1例，給予鎮(zhèn)靜劑治療后癥狀加重。22例腦梗死的治療均采用了在抗感染基礎(chǔ)上給予降顱壓、改善腦供血、活血化瘀等。

1.8 結(jié)果 治愈17例，好轉(zhuǎn)4例，1例死于腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭。

2 討論

肺部感染可誘發(fā)或?qū)е履X梗死［2］，其機(jī)制可能與以下因素有關(guān):①感染使單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活，從而使凝血酶原的表達(dá)增強(qiáng)，患者凝血功能亢進(jìn)。②使外周血腫瘤壞死因子及其他因子水平增加，從而改變了內(nèi)皮細(xì)胞的凝血功能，增強(qiáng)了內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá)，使血細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附性增強(qiáng);另一方面細(xì)胞因子水平增高，可抑制C－蛋白和S－蛋白介導(dǎo)的抗凝系統(tǒng)，增強(qiáng)了凝血因子水平。③使血漿凝血血因子Ⅰ增高，機(jī)體處于促凝狀態(tài)。④損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞，合成和釋放內(nèi)皮素 (ET－1)增加，ET－1是致腦血管痙攣的一種重要物質(zhì)。⑤COPD肺心病患者，機(jī)體長期缺氧，致繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血小板聚集性增加，患者血液呈高凝狀態(tài)。⑥COPD肺心病急性加重期，缺氧、酸中毒使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿外滲，血液濃縮;右心衰竭使肝瘀血，肝功能降低，白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓下降，血漿中水分外滲，導(dǎo)致血粘度增高。從血流變學(xué)測定結(jié)果可看出，患者的大部分指標(biāo)高于正常。⑦部分患者還伴有高血壓、糖尿病、冠心病，使腦梗死更易發(fā)生。

肺部感染出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)，如果合并肢體活動(dòng)障礙，應(yīng)想到腦梗死的診斷，如果缺乏明顯的定位體征則易診斷為肺性腦病。本組22例中誤診6例 (27%)，其中誤診為肺性腦病5例。筆者的體會(huì)是:①并發(fā)肺性腦病時(shí)有精神興奮過程，如煩躁、失眠、精神錯(cuò)亂等，而肺部感染合并腦梗死則開始就有頭暈、反應(yīng)遲鈍。②肺性腦病患者無肢體活動(dòng)障礙，而肺部感染合并腦梗死患者則多有肢體活動(dòng)障礙。③肺性腦病經(jīng)過抗感染、解痙平喘、祛痰、呼吸興奮劑等治療神志會(huì)逐漸清醒，而肺部感染合并腦梗死患者無明顯改善。因此，當(dāng)肺部感染出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT，避免漏診、誤診。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［2］閆樂平，李萍.老年人近期感染與急性腦梗死160例分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(11):660.