劉建平

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

袁占盈教授是全國第四批名老中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)教育與臨床近50年，擅長內(nèi)科雜病的治療并積累了豐富的經(jīng)驗，尤其對于痹證的診治見解獨(dú)到，療效確切，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗。筆者作為其學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)收集袁老師5例典型痹證案例淺析如下。

1 風(fēng)濕型

案1:患者趙某，女性，34歲，2009年7月14日初診。訴全身酸痛1月呈游走性，陰雨天尤甚，雙下肢麻木，雙膝微腫不紅，午后全身郁脹，惡風(fēng)，小便不利，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡緩。實驗室化驗紅細(xì)胞沉降率32mm/h，抗“O”、類風(fēng)濕因子均陰性。中醫(yī)診斷為痹證(風(fēng)濕型)，治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為法。方用麻黃杏仁薏苡甘草湯合蠲痹湯加減:麻黃6g，杏仁 10g，生薏苡仁 30g，羌活 10g，獨(dú)活 10g，桂枝 6g，秦艽 10g，海風(fēng)藤 15g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，防己 10g，木瓜 30g，川牛膝 15g，茯苓 15g，葛根 20g，甘草6g，水煎服每日1劑。7劑后身痛明顯減輕，無惡風(fēng)及郁脹感，雙下肢麻木仍有，二便正常，舌脈同前。上方去秦艽、防己、茯苓，加白芍15g、黃芪30g，繼服14劑癥狀消失。

按:本例辨證要點(diǎn)為全身游走性疼痛、肢腫，符合痹證之風(fēng)濕型。治療此類痹證袁占盈常以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為法，方選張仲景麻黃杏仁薏苡甘草湯輕清宣化、解表祛濕，合程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中之蠲痹湯加減。方中羌、獨(dú)活、桂枝、秦艽專祛肌肉、經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕外邪;海風(fēng)藤不僅祛風(fēng)濕且通絡(luò)止痛，善治風(fēng)濕流注、歷節(jié)腫痛;防己、木瓜、茯苓利濕消腫以止痛;當(dāng)歸、川芎、川牛膝活血祛瘀止痛;葛根不僅可解肌止痛且性涼具清熱生津之功，以防大隊辛燥之風(fēng)藥傷津生熱。復(fù)診時，外邪漸祛，氣血虧虛稍顯，故加白芍、黃芪益氣養(yǎng)血、扶正以助祛邪。全方配伍，以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)為主，并溫通而不燥熱，祛邪而不傷正，故而風(fēng)濕祛、經(jīng)絡(luò)通而痛止。

2 風(fēng)寒濕型

案2:劉某，男性，40歲，2009年5月14日初診。主訴:反復(fù)肢體關(guān)節(jié)疼痛12年，再發(fā)半月。12年前出現(xiàn)上癥，西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷服雷公藤多甙片及扶他林片，效差。12年來病情反復(fù)發(fā)作。近半月來因天氣突變，再發(fā)全身關(guān)節(jié)疼痛，晝輕夜重，遇冷加重，得熱痛減，疼痛以手指、足趾及腕踝關(guān)節(jié)為主，局部腫脹，不紅不熱，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，四肢酸困，畏寒，納食一般，睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔白薇膩，脈弦緩。實驗室檢查紅細(xì)胞沉降率66mm/h，類風(fēng)濕因子陽性，抗“O”陰性。西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷痹證(風(fēng)寒濕型)。治宜溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。方藥:烏頭湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁:麻黃6g，制附子6g，細(xì)辛3g，制川烏 6g，制草烏 6g，桂枝 6g，防風(fēng) 10g，羌活 10g，獨(dú)活10g，白芍 15g，當(dāng)歸 15g，黃芪 30g，白術(shù) 15g，防己10g，甘草6g，水煎服，每日 1劑。服 15劑指、趾及腕、踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，晨僵輕，關(guān)節(jié)活動靈活，仍四肢酸困、口干、大便干、舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈大有力。上方去川草烏、細(xì)辛，加知母10g、生地20g、熟地20g。繼服24劑，關(guān)節(jié)腫痛緩解，活動如常，納食正常，睡眠安，二便調(diào)，查紅細(xì)胞沉降率19mm/h，并給予金匱腎氣丸善后。

按:袁占盈總結(jié)風(fēng)寒濕痹的癥狀要點(diǎn)為冷、痛、腫。本例患者關(guān)節(jié)冷痛腫脹、惡寒，為典型的風(fēng)寒濕痹證。他主張治療此類痹證以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主，兼養(yǎng)血清熱為輔。方中麻黃、附子、細(xì)辛、川草烏、桂枝雖都屬溫?zé)崴幬?，但用量保守、相互配合、流散寒濕、溫?jīng)通絡(luò)以止痛;防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕以止痛;防己、白術(shù)祛濕消腫以止痛;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血、祛瘀止痛而不傷正;黃芪補(bǔ)氣實衛(wèi)以御邪;甘草調(diào)和諸藥，全方共奏祛風(fēng)、散寒、除濕、通絡(luò)之效，并攻中有補(bǔ)，祛邪兼顧扶正。復(fù)診時關(guān)節(jié)冷痛減輕，出現(xiàn)口干、大便干、舌苔黃等熱象，考慮為邪郁化熱，或溫?zé)崴幬飩蚝难鸁崴?，故加知母清熱養(yǎng)陰，生熟地補(bǔ)益精血、養(yǎng)陰生津，全方配伍溫通而兼清潤，邪祛絡(luò)通正安而病愈。

3 風(fēng)濕熱型

案3:韓某，女性，46歲，于2009年8月13日初診。主訴:全身關(guān)節(jié)疼痛20d。疑20d前感受潮濕致全身關(guān)節(jié)疼痛，以四肢關(guān)節(jié)為主，痛處不定，服扶他林片未效，遂停藥。癥見雙手指、腕、趾、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、灼熱，小腿肌肉痛，口渴不欲飲，乏力，納呆、睡眠差，小便短赤、大便湯垢，舌質(zhì)紅、苔厚膩微黃、脈滑數(shù)。查體:雙手指、腕、踝、趾關(guān)節(jié)色紅腫，局部灼熱，壓痛明顯，關(guān)節(jié)周圍皮膚未見環(huán)形紅斑。實驗室檢查:類風(fēng)濕因子陽性，紅細(xì)胞沉降率66mm/h，抗“O”陰性，C反應(yīng)蛋白16mg/L。西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷痹證(風(fēng)濕熱型)，治以祛風(fēng)除濕、清熱宣痹、通絡(luò)止痛為法。方用四妙四藤湯加減:蒼術(shù) 15g，黃柏 10g，生薏苡仁 30g，佩蘭 15g，雷公藤30g，忍冬藤 30g，絡(luò)石藤 30g，青風(fēng)藤 30g，桑枝 15g，防己 10g，土茯苓 30g，豨薟草 30g，川牛膝 30g，制乳香6g，制沒藥6g，水煎服每日1劑。服14劑關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，灼熱感消失，仍感乏力、納呆、睡眠可、小便如常、大便溏每日3次，舌質(zhì)淡紅、苔白微膩、脈滑。上方去防己、土茯苓、制乳香、制沒藥，加陳皮15g、白術(shù)15g、砂仁 10g。繼服 14劑，上癥消失，實驗室檢查類風(fēng)濕因子陰性，紅細(xì)胞沉降率18mm/h，C反應(yīng)蛋白4mg/L。

按:本例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期，癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或見皮膚關(guān)節(jié)環(huán)形紅斑，舌質(zhì)紅、苔薄黃而干，或黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。袁占盈將此類證候歸為痹證之風(fēng)濕熱型，并認(rèn)為治療痹證之發(fā)作期非大藥重劑不能奏效，只要辨證準(zhǔn)確，需藥用大量、功專力猛、迅速奏效，從而逆轉(zhuǎn)病勢。四妙四藤湯是其治療濕熱痹證的常用方，“四妙”即四妙散原方，“四藤”實為4味藤藥組合，可隨證選用，并非固定藥物。方中“四藤”專走絡(luò)達(dá)肢，祛風(fēng)除濕，宣痹通絡(luò);加桑枝、豨薟草以助“四藤”祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之效;蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、防己、土茯苓清熱利濕以消腫止痛;加佩蘭配生薏苡仁以芳香化濕、健脾和中，并杜絕內(nèi)濕之源;川牛膝、制乳香、制沒藥活血祛瘀以通絡(luò)止痛，諸藥配合共奏祛風(fēng)、除濕、清熱、開痹之效。復(fù)診時濕、瘀之痹減輕，故減去防己、土茯苓、乳沒等消腫止痛藥，加陳皮、砂仁、白術(shù)以調(diào)理脾胃，一方面可防祛邪之劑傷脾礙胃之嫌，一方面脾胃健旺，可收化氣生血之效，使邪祛而正不傷。

4 寒熱錯雜型

案4:黃某某，女性，40歲，于2010年8月26日初診。主訴指、趾、腕、踝疼痛半年。半年前不明原因出現(xiàn)指、趾疼痛、僵硬并迅速波及腕、踝。西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，服來氟米特、雷公藤多甙片，效不顯。癥見指、趾、腕、踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)怕涼，腕、指關(guān)節(jié)腫而不紅不熱，趾、踝關(guān)節(jié)紅腫，感局部灼熱，口干不苦，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔白膩微黃、脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷痹證(寒熱錯雜型)，治以散寒清熱、宣通表里上下為法。方用上中下通用痛風(fēng)丸加減:蒼術(shù)15g，黃柏15g，天南星10g，桂枝12g，防己 15g，威靈仙 15g，桃仁 15g，紅花 15g，生薏仁 40g，川牛膝 30g，木瓜 30g，青風(fēng)藤 30g，海風(fēng)藤30g，絡(luò)石藤15g，土茯苓30g，水煎服，每日1劑。服14劑后關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，仍有晨僵，感指、趾麻木、乏力、納食、睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔白、脈細(xì)。上方加當(dāng)歸15g、白芍15g、白術(shù)15g、山藥30g，再服20劑而愈。

按:本例癥見關(guān)節(jié)腫痛紅熱、口干、舌苔微黃，似為熱痹，但又關(guān)節(jié)怕涼、舌質(zhì)淡紅、脈弦而細(xì)，為寒痹之征，四診合參，符合痹證之寒熱錯雜型。袁占盈概括此類痹證的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動不利、自覺發(fā)熱或紅腫熱痛，但畏寒肢冷、喜熱飲;或關(guān)節(jié)腫痛變形，遇寒加重，得溫則減，但觸之局部發(fā)熱，伴見身熱不揚(yáng)、口干口苦、煩躁便秘或上肢熱、下肢涼，舌質(zhì)紅或淡紅、苔白或黃白相兼、脈弦細(xì)或緊數(shù)。治療此類痹證主張寒熱并投、上下表里同治，喜用朱丹溪之上中下通用痛風(fēng)丸化裁。該方集中體現(xiàn)了朱丹溪祛邪雜合以治的治痹思想。原方藥物組成為黃柏、蒼術(shù)、天南星、神曲、川芎、桃仁、紅花、龍膽草、防己、白芷、羌活、威靈仙、桂枝。方中以黃柏、蒼術(shù)、龍膽草、防己清熱燥濕行水，治濕與熱;以天南星、桃仁、紅花、川芎燥痰化瘀，治痰與血;以羌活、白芷、桂枝、威靈仙合而治風(fēng)，加神曲消中焦陳積之氣。全方共奏散風(fēng)活血、燥濕祛痰、清熱瀉火、導(dǎo)滯調(diào)中之效，屬辛溫復(fù)辛寒法、寒熱錯雜型痹證用之頗為相宜。本例患者寒濕偏于上，濕熱偏于下，寒甚于熱，故在朱丹溪原方基礎(chǔ)上去龍膽草加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕作用，中焦積氣不著，故去神曲加生薏苡仁、木瓜、川牛膝、土茯苓專利下部濕熱。復(fù)診時顯現(xiàn)氣血虧虛之征，故加當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、山藥以調(diào)養(yǎng)肝脾，收養(yǎng)血益氣之效，并防祛邪之劑枯肝傷脾之害。

5 痰濕瘀阻型

案5:張某，女性，55歲，2010年 10月 25日初診。主訴:反復(fù)手指關(guān)節(jié)痛12年，再發(fā)并加重10d。12年前出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)痛，西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾連續(xù)服來氟米特、雷公藤多甙片及扶他林2年，病情穩(wěn)定后停藥。此后曾多次間斷發(fā)作疼痛，未再系統(tǒng)治療。10d前疑接觸冷水后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，服用扶他林片未效。癥見雙手指關(guān)節(jié)刺痛，入夜加重，痛處不移，晨僵，手指屈伸不利，指關(guān)節(jié)腫大呈梭狀，可觸及硬結(jié)，不紅不熱、不惡風(fēng)，雙手麻木、腫脹，舌質(zhì)黯、苔白膩、脈細(xì)澀。X線示雙手指關(guān)節(jié)間隙狹窄，紅細(xì)胞沉降率44mm/h，類風(fēng)濕因子陰性，抗“O”陰性。中醫(yī)診斷痹證(痰濕瘀阻型)，治以祛痰化濕、逐瘀通絡(luò)為法。方用導(dǎo)痰湯合身痛逐瘀湯加減:茯苓 30g，陳皮 15g，半夏 12g，天南星 10g，桃仁 10g，紅花 10g，當(dāng)歸 15g，川芎 10g，白芥子 10g，羌活 10g，秦艽 10g，香附 10g，制乳香 6g，制沒藥 6g，全蝎 10g，蜈蚣2g，甘草10g，水煎服每日1劑。服7劑指關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，晨僵緩解，仍雙手麻木，指關(guān)節(jié)硬結(jié)，并乏力、口干、納食減、舌質(zhì)暗紅、苔膩微黃、脈弦大。上方去香附、制乳香、制沒藥加連翹10g，赤芍20g。繼服14劑上癥基本緩解，稍感乏力。守原方加黃芪30g、白芍 20g，共為細(xì)面，水沖服每日 15g，分 3次服，黃酒引，連服3月以鞏固療效。

按:袁占盈認(rèn)為，久痹患者關(guān)節(jié)刺痛不移，甚至關(guān)節(jié)變形、僵硬、屈伸不利，膚色紫黯，有痰核硬結(jié)或瘀斑，多屬痰濕瘀阻型。該例患者痹證日久，關(guān)節(jié)刺痛、腫大、變形，以痰濕瘀等內(nèi)邪阻絡(luò)為主要病機(jī)，而無明顯風(fēng)、寒、濕、熱等六淫外邪證候。故袁占盈治以祛痰化濕、逐瘀通絡(luò)為法，方用導(dǎo)痰湯化痰燥濕，加白芥子與天南星相配，專祛經(jīng)絡(luò)之痰濕;羌活、秦艽祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)，且羌活善走上肢，與本例病癥相宜;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血不傷正;本例痰瘀膠結(jié)明顯，疼痛劇烈，故有香附、乳沒理氣逐瘀，專止疼痛，加全蝎、蜈蚣以搜剔筋骨，通經(jīng)活絡(luò)，可望松動病根;甘草調(diào)和諸藥，并可調(diào)中益氣。諸藥配合，痰、濕、瘀并治，故而絡(luò)通痛止。因痹久瘀阻甚，痹久易耗氣傷血，故而加黃芪、白芍益氣養(yǎng)血之品并投以散劑久服，以緩收其效。

小結(jié):關(guān)于痹證的分型，古今醫(yī)家論述頗多?！端貑枴け哉摗钒凑诊L(fēng)寒濕邪氣的偏勝不同將痹證分為行痹證、痛痹證、著痹證;按照痹證病變部位不同分為皮痹證、肌痹證、脈痹證、筋痹證、骨痹證。若病久不去又感受邪氣，就會發(fā)展為五臟痹，形成肺痹證、脾痹證、心痹證、肝痹證、腎痹證。當(dāng)代醫(yī)家對痹證的分型論治也可謂百花齊放，未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。袁占盈認(rèn)為痹證的病因病機(jī)為正虛邪痹、虛實夾雜，或偏于正虛，或偏于邪實，或虛實并重。因此臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，以上病案分型以邪實為主，并不能涵蓋所有證候。臨證時不能機(jī)械套用，而要隨證應(yīng)變。