王德樂，陳學(xué)良，王韶鑒，韋 一，曾 莉

隨著社會(huì)交往的頻繁，聲帶發(fā)病率有增加的趨勢，這在一定程度上影響了人們的生活質(zhì)量[1]。聲帶良性病變以息肉、乳頭狀瘤及聲帶Reinker水腫等為常見，傳統(tǒng)的治療方法是在間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡下用鉗、剪刀等切除病變組織。近年來，隨著微創(chuàng)觀念的發(fā)展，支撐喉鏡在現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科中得到了廣泛應(yīng)用，但由于單純支撐喉鏡手術(shù)弊端日益顯現(xiàn)[2]，目前多采用支撐喉鏡下顯微喉鏡或結(jié)合鼻內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)。

而在基層醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)水平受限的情況下，喉科顯微鏡手術(shù)并沒有得到普及。而鼻內(nèi)鏡在實(shí)際操作中由于與支撐喉鏡長度相近，操作時(shí)易受阻攔，即使在術(shù)野暴露良好的情況下，對(duì)病變范圍及毗鄰結(jié)構(gòu)的檢查也不夠清晰(如喉室、前聯(lián)合等處)，特別是對(duì)于聲門下病變的觀察[3]。對(duì)此，本研究2009年4月—2010年4月采用支撐喉鏡與膀胱鏡聯(lián)合應(yīng)用于聲帶良性病變，實(shí)現(xiàn)在監(jiān)視系統(tǒng)下電動(dòng)切削器的微創(chuàng)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院以聲嘶為主要癥狀的患者78例，其中男43例，女35例；年齡20～64歲，平均45歲；病程2個(gè)月～10年。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，支撐喉鏡經(jīng)口導(dǎo)入，挑起舌根，暴露會(huì)厭和聲門區(qū)，固定支撐喉鏡。12°的超廣角硬質(zhì)內(nèi)鏡(膀胱鏡)經(jīng)支撐喉鏡送至聲帶附近，清晰暴露病變部位視野，術(shù)者通過電視監(jiān)視系統(tǒng)觀察病變的部位進(jìn)行操作。先取少許增生性病變組織送病理，然后應(yīng)用美敦力XPS Micro鼻咽喉動(dòng)力系統(tǒng)配置電動(dòng)切削器(調(diào)至負(fù)壓狀態(tài)，轉(zhuǎn)速控制在500～800 r/min)切除全部增生病變組織。增生病變組織較大或帶蒂時(shí)采取連續(xù)吸割，直視下觀察增生病變組織被吸入切割口并切除；當(dāng)增生病變組織較小或貼近基底部時(shí)，宜將切割口靠近并吸起增生病變組織，采取間斷吸割，直視下辨認(rèn)進(jìn)入切割口的組織，以免損傷聲韌帶或正常黏膜。如有出血用腎上腺素棉球壓迫止血。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)護(hù)理，應(yīng)用廣譜抗生素及腎上腺糖皮質(zhì)激素2～3 d，吸入用布地奈德混懸液1 mg霧化吸入2次/d，連續(xù)4～7 d，以預(yù)防傷口感染和喉頭水腫。噤聲2周，減少聲帶摩擦，多行深呼吸，防止前連合粘連。同時(shí)，注意觀察術(shù)后聲帶運(yùn)動(dòng)情況，如有粘連跡象，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后第2、4周及3個(gè)月復(fù)查喉鏡，檢查聲帶情況。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床癥狀和體征制定以下療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：聲音嘶啞消失，纖維喉鏡檢查病灶清除，聲帶充血、腫脹消退，聲門閉合良好。(2)好轉(zhuǎn)：聲音嘶啞明顯減輕，纖維喉鏡檢查病灶清除，聲帶輕度充血、腫脹，聲門閉合尚好。(3)無效：聲音嘶啞經(jīng)過臨床觀察無改善，聲門下區(qū)有腫物殘留或撤下支撐喉鏡聲帶彈性回位后病灶區(qū)顯示部分病變，聲帶充血、腫脹明顯，聲門閉合不良。

2　結(jié)果

78例患者均經(jīng)全身麻醉后在支撐喉鏡聯(lián)合膀胱鏡下以電動(dòng)切削器在監(jiān)視系統(tǒng)中完整切除病變，手術(shù)全部成功完成。術(shù)后2例發(fā)生軟腭、舌根、咽后黏膜瘀血或損傷，3～5 d恢復(fù)；1例術(shù)后出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，為年齡較大者，2周后自然固定。隨訪3～14個(gè)月，失訪3例、治愈71例、好轉(zhuǎn)3例、無效1例，有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率)為99%，均未見復(fù)發(fā)。

術(shù)后病理診斷：聲帶息肉46例，聲帶乳頭狀瘤23例，聲帶Reinker水腫9例。

3　討論

近年來在纖維喉鏡或支撐喉鏡顯微鏡下進(jìn)行的喉微創(chuàng)手術(shù)，雖然視野清晰、亮度好、精確度較高，但纖維喉鏡僅適用于聲帶微小病變，術(shù)中出血時(shí)病變難于徹底切除；顯微鏡也存在調(diào)焦難，視野小、病變暴露局限、操作距離遠(yuǎn)、手術(shù)時(shí)間長、不便于監(jiān)視器下操作[4]等問題。盡管目前新型的喉內(nèi)鏡顯微系統(tǒng)避免了上述缺點(diǎn)[5]，但基層醫(yī)院資金困難，在設(shè)備和技術(shù)水平受限的實(shí)際情況下，喉科顯微鏡并沒有得到充分普及。

本研究78例患者均在支撐喉鏡的基礎(chǔ)上，以帶有監(jiān)視系統(tǒng)的膀胱鏡進(jìn)行吸切手術(shù)，其中除3例失訪、1例無效外，其余患者均經(jīng)治療有效，且相于顯微鏡下進(jìn)行喉顯微手術(shù)，操作技術(shù)較簡單，有內(nèi)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均能迅速掌握，且電動(dòng)切削器因?yàn)橛行〔鄣谋Ｗo(hù)，不易損傷正常聲帶組織，操作過程較為安全。與鼻內(nèi)鏡比較，膀胱鏡具有成像清晰、視野寬闊、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)[6]，且體積小、長度足夠(膀胱鏡長302 mm，而鼻內(nèi)鏡長175 mm，支撐喉鏡長170 mm)，能有效地避免目鏡攝像頭與支撐喉鏡操作器械的相互影響，便于術(shù)中操作。而本研究選用12°的超廣角膀胱鏡可更有利于檢查喉部解剖結(jié)構(gòu)和觀察病變組織，尤其是近前聯(lián)合處及聲門下緣的腫物，避免視野的盲區(qū)及微小病灶的遺漏，并進(jìn)一步辨別正常組織與病變組織的界限[3]，從而明確切除范圍，做到徹底切除病變組織，盡可能保留正常的聲帶組織和黏膜，提高術(shù)后療效。因此，在支撐喉鏡聯(lián)合膀胱鏡下，以電動(dòng)切削器在監(jiān)視系統(tǒng)中對(duì)聲帶良性病變進(jìn)行喉微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡便、視野清晰、手術(shù)安全、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)基層醫(yī)院缺少喉科顯微鏡的不足，值得臨床應(yīng)用推廣。

1黃冬雁，楊偉炎，于萍，等.成人聲帶良性病變發(fā)病危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(2)：122.

2馬鵬.支撐喉鏡下聯(lián)合膀胱鏡治療聲帶良性病變78例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(13)：13.

3林曉江，何本均.膀胱鏡輔助下喉顯微手術(shù)的應(yīng)用報(bào)告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2004，12(3)：160-161.

4鄒苑斌，黃鍵男，張學(xué)輝，等.支撐喉內(nèi)鏡下咽喉部微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，3(18)：152-154.

5佟建偉，王晶，楊帆.喉顯微手術(shù)在喉部疾病中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(6)：106-107.

6石柱.支撐喉鏡聯(lián)合膀胱鏡下治療聲帶息肉及小結(jié)的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(10)：2144-2145.