顏清輝

（人力資源和社會保障工傷保險司 北京 100716）

美國醫(yī)療保健制度改革的歷程和現(xiàn)狀

顏清輝

（人力資源和社會保障工傷保險司 北京 100716）

美國的醫(yī)療保健體系是在聯(lián)邦政府和州政府的引導、監(jiān)管或直接參與下，通過高度市場化的醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療保健網(wǎng)絡向公眾提供各種檔次的醫(yī)療保健產(chǎn)品與服務的。一般而言，美國的醫(yī)療保健體系包括醫(yī)療保健服務體系、公共健康計劃和私人醫(yī)療保險三大部分。目前存在部分國民沒有任何形式的醫(yī)療保險、醫(yī)療費用和政府醫(yī)療開支過高、醫(yī)療保健體系服務質量和效率不高三大問題。

美國；醫(yī)療保健制度；現(xiàn)狀；問題

美國醫(yī)療保健體系從私人商業(yè)保險起步，逐步形成以私人保險性質的雇主資助保險（Employersponsored health insurance）為主體，社會保險性質的公共健康保險（Public health care coverage） 作為補充的體系。

1 醫(yī)療保健體系改革的歷程

美國醫(yī)療改革的首倡者是擔任過兩屆共和黨總統(tǒng)的西奧多·羅斯福。他在1912年總統(tǒng)侯選人競選綱領中首次提出建立全國性醫(yī)療保險制度的主張。之后，富蘭克林·羅斯?？偨y(tǒng)、杜魯門總統(tǒng)先后提出全民醫(yī)療保險制度的設想，但均因美國醫(yī)學會（American Medical Association, AMA）強烈反對而未能成功。1961年，肯尼迪總統(tǒng)考慮到全民醫(yī)療保險計劃實施難度太大，曾向國會提出給予老年人醫(yī)療保險的建議。

1965年是美國醫(yī)療保險制度建設的一個里程碑。這一年，通過約翰遜總統(tǒng)的努力，國會通過了《社會保障法》修正案，決定設立服務老年人和殘疾人的醫(yī)療照顧計劃（Medicare）和服務低收入人群的醫(yī)療補助計劃（Medicaid），7月30日修正案經(jīng)總統(tǒng)簽署成為法律。約翰遜還先后使國會通過其他40多個醫(yī)療法案，從而完成了自1935年《社會保障法》以來美國最重大的一次社會改革。

后來，尼克松、卡特、里根、克林頓、小布什等多位總統(tǒng)都提出了一些醫(yī)療改革的設想和措施，如里根推行“新聯(lián)邦主義”，減少了聯(lián)邦政府對各州的醫(yī)療的補助，限制了每個病例費用的支出，減緩了醫(yī)療照顧費用的上漲；小布什執(zhí)政的2003年，國會通過《醫(yī)療照顧計劃處方藥改革法案》，等等。這些努力盡管沒有最終實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的理想，但均產(chǎn)生了深遠的影響。奧巴馬政府的醫(yī)療改革正是在這些前人的一系列信念、原則、方案、經(jīng)驗和教訓基礎上的最新嘗試。

2 醫(yī)療保健體系的現(xiàn)狀

美國醫(yī)療保健體系的基本特點是在聯(lián)邦政府和州政府的引導、監(jiān)管或直接參與下，通過高度市場化的醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療保健網(wǎng)絡向公眾提供各種檔次的醫(yī)療保健產(chǎn)品與服務。一般而言，美國的醫(yī)療保健體系包括醫(yī)療保健服務體系、公共健康計劃和私人醫(yī)療保險三大部分。

2.1 醫(yī)療保健服務體系

美國的醫(yī)療保健服務體系主要包括醫(yī)療服務機構、醫(yī)務人員和相關醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。其特征為：

2.1.1 醫(yī)療保健資源豐富。截止到2008年底，全美共有各類可提供住院床位的醫(yī)院6171家，專業(yè)護理機構1.5萬個。另據(jù)2007年的不完全統(tǒng)計，全美有在職醫(yī)生81.67萬名（平均每10萬居民271名），護士246.8萬名（平均每10萬居民819名）。整個醫(yī)療保健系統(tǒng)每年接納住院患者3500萬人次，完成6400萬例手術，醫(yī)師診所接待就診9億人次，開具藥品處方35億張。

2.1.2 醫(yī)學教育和科研投入驚人。國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health）是世界最大的生物醫(yī)學研究機構，有近6000名科學家，年度預算為305億美元。2003年，美國的醫(yī)藥研發(fā)總支出就達到950億美元，其中公共支出400億美元，私人支出550億美元。

2.1.3 國民衛(wèi)生支出全球最高。美國國民衛(wèi)生支出（National Health Expenditure, HE） 多年以來一直處于全球最高值。2010年這一支出達2.6萬億美元，總計占GDP的17.9%，較2009年17.3%的占比又有所增加。有研究表明，這些支出中，31%花在醫(yī)院服務中，21%花在看醫(yī)生或診所服務中，10%用在藥品上，其余部分分別用在牙醫(yī)、護理院、管理成本等方面。其在醫(yī)療器械和藥品這兩大類醫(yī)療保健消費中也占據(jù)全球最大份額。2006年，世界醫(yī)療器械消費總額約2200億美元，美國占30%；2008年世界藥品銷售總額約7400億美元，美國占48%。2006年，美國占全球生物技術總收入的3/4，占生物技術研發(fā)投入的82%。

2.2 公共醫(yī)療保障計劃

公共醫(yī)療保障計劃是指政府為社會特定人群提供的醫(yī)療保障項目。聯(lián)邦衛(wèi)生與公眾服務部負責公共醫(yī)療保障的計劃、管理、實施、協(xié)調和監(jiān)督。

一是醫(yī)療照顧計劃（Medicare）。這是一個非營利性聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃，主要費用由聯(lián)邦政府負擔，對象是所有65歲以上的老人、未滿65歲的殘疾人以及所有晚期腎臟病的居民。它由四部分組成：A.住院保險；B.常規(guī)醫(yī)療保險；C.升級保險計劃；D.政府補貼處方藥保險；前三種是服務多樣但費用較高的私人醫(yī)療保險。符合資格的居民可選擇一個或者幾個部分投保，2009年共有4590萬人參加醫(yī)療照顧計劃，聯(lián)邦政府耗資4254.23億美元。

二是醫(yī)療救助計劃（Medicaid）。這是一個帶有社會救濟功能的醫(yī)療保險計劃，由聯(lián)邦和州政府共同出資，具體管理工作由州政府承擔。它需要依據(jù)經(jīng)濟情況調查的結果而確定申請人是否具備資格，扶助對象是那些符合聯(lián)邦和所在州一系列法律規(guī)定的低收入個人和家庭，各州具體標準和做法不盡一致。政府補助并不直接劃撥給受益人，而是支付給醫(yī)療保健服務提供方。2009年按月享受醫(yī)療補助計劃的人數(shù)約為5110萬，聯(lián)邦政府提供了全部資助總額的57%，即2623.89億美元。另外還有700多萬人享受各州政府自行設立的額外醫(yī)療補助計劃。

三是兒童醫(yī)療保險計劃（Children’s Health Insurance Program, CHIP）。這是一個由聯(lián)邦政府提供主要資金、各州政府負責配套資金與具體管理的醫(yī)療保險計劃，始創(chuàng)于1997年。它的對象是那些沒有資格享受醫(yī)療救助計劃但又需要醫(yī)療救助的貧困家庭兒童。2009年，有約920萬兒童受益，聯(lián)邦政府的相應支出為85.66億美元。

四是聯(lián)邦雇員保健福利計劃（Federal Employees Health Benefits Program, FEHBP）。 這是一個由聯(lián)邦人事管理局主管，基本覆蓋所有聯(lián)邦全職工作人員、家屬及符合條件的退休人員的優(yōu)惠醫(yī)療保險計劃。它在1959年創(chuàng)立。目前受益人總數(shù)約800萬人，其中的403.4萬為包括國會議員、聯(lián)邦法官在內的聯(lián)邦公務員和全日制雇員。保費由聯(lián)邦政府承擔70%，其余部分由個人繳納。每年聯(lián)邦人事管理局根據(jù)其標準選擇一批私營醫(yī)療保險公司承保，并通過談判確定當年“團購”優(yōu)惠保費水平和可供投保人選擇的醫(yī)療保險計劃“菜單”。2009年，有269個醫(yī)療保險計劃入選，聯(lián)邦政府為此花費376.4億美元。

除以上計劃外，聯(lián)邦政府還直接經(jīng)營著三個公立醫(yī)療系統(tǒng)，它們是國防部領導的軍隊醫(yī)療保健系 統(tǒng)（Military Health System, MHS），它為全球920萬美國現(xiàn)役軍人及家屬提供醫(yī)療保健服務，2009年預算為416億美元，占當年國防預算總額的8%；退伍軍人事務部管理的退伍軍人醫(yī)療保健系統(tǒng)（Veterans Affairs Health Care System）,2009年總支出為428億美元；衛(wèi)生和公眾服務部下屬的印第安人醫(yī)療保健系統(tǒng)（Indian Health Service）, 2009年預算為35.1億美元。

2.3 私人醫(yī)療保險

美國的私人醫(yī)療保險業(yè)發(fā)端于20世紀20年代，發(fā)展出兩大類醫(yī)療保險組織和靈活多樣的醫(yī)療保險計劃模式。第一類組織是由州政府依照本州法律頒發(fā)牌照的醫(yī)療保險組織，包括商業(yè)醫(yī)療保險公司、藍十字和藍盾組織及健康維護組織（HMO）；第二類組織是受聯(lián)邦法律管轄的“自有資金雇員醫(yī)療保健組織”，即由雇主、雇員組織（工會）或者這兩方面共同出資成立的醫(yī)療保險機構。

目前美國的私人醫(yī)療保險從人數(shù)上說仍然占據(jù)美國醫(yī)療保險的主體地位，但由于醫(yī)療費用的持續(xù)上升以及經(jīng)濟下滑，其覆蓋比例呈下降趨勢。據(jù)統(tǒng)計，美國由雇主購買私人醫(yī)療保險的勞動年齡就業(yè)者的比例已由2000年的68%下降到2009年的61%。另外，目前約有9%的人自己直接購買商業(yè)醫(yī)療保險。

3 醫(yī)療保健體系的主要問題

美國醫(yī)療保健體系亟待解決的難題有三個：相當部分國民沒有任何形式的醫(yī)療保險、醫(yī)療費用和政府醫(yī)療開支過高、醫(yī)療保健體系服務質量和效率有待改進。

3.1 覆蓋面問題

美國是所有發(fā)達國家中唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的國家，2008年無醫(yī)療保險的約4630萬人，約占全體國民的1/6。在無醫(yī)保人口中，80%以上來自至少有一人參加全日制工作的家庭，2/3是窮人。盡管美國大批慈善機構一直為沒有醫(yī)療保險的窮人提供基本醫(yī)療保健，1986年《緊急醫(yī)療救治與勞工法》（EMTALA）也規(guī)定，不論急診病人是否具備支付能力，所有具備急診條件的醫(yī)院都必須無條件接收。但在有傷病時，無醫(yī)保人員的本能反應是減少看病就醫(yī)的需求，其后果往往是犧牲健康。哈佛大學一項研究發(fā)現(xiàn)，每年約4.5萬美國人的死亡與沒有醫(yī)療保險有關。

3.2 醫(yī)療費用增長問題

美國醫(yī)療保健費用是全世界增長最快且最昂貴的。據(jù)官方統(tǒng)計，國民衛(wèi)生支出1965年約為422億美元，人均211美元；2009年達到2.5萬億美元，人均8046美元，約為1965年人均水平的38倍。國民衛(wèi)生支出占國內生產(chǎn)總值的比例，1965年為5.9%，2009年上升到17.3%，平均年增速高于同期國民經(jīng)濟增長兩個百分點以上。根據(jù)2006年的數(shù)據(jù)，在發(fā)達國家中，美國的人均醫(yī)療費用超過位列第二名的瑞士52%，高于其他工業(yè)大國1至1.5倍。推動國民衛(wèi)生支出猛增的一個重要原因是政府資助的三大保險計劃開支膨脹。2009年它們的支出占聯(lián)邦預算的21%，高于國防開支（20%）。

3.3 醫(yī)療保健體系質量和效率問題

盡管美國醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，醫(yī)療技術也很先進，但衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的國民健康指標卻不盡人意?！度祟惏l(fā)展報告2007/2008》顯示，2005年美國居民出生時預期壽命為77.9歲，列世界第28位，低于大多數(shù)發(fā)達國家；2005年美國嬰兒死亡率為6‰，心臟病患者死亡率也顯著高于其他OECD成員。另外，美國私人保險公司為降低經(jīng)營風險，常常以既往病史為由把所謂“不適合投保的人”剔除，有時候甚至會采取提高保費、為投保人的受益附加各種條件等措施。據(jù)美國白宮醫(yī)療改革網(wǎng)站公布的資料，每年約有1260萬65歲以下的成年美國人在投保中遭受過私人保險公司的歧視。另外，美國每年發(fā)生40萬起因用錯藥導致的人身傷害，約9.8萬名住院病人因醫(yī)療事故死亡，也從另一側面說明美國醫(yī)療保健體系服務質量和效率都有待進一步改進。

[1]徐彤武.奧巴馬政府的醫(yī)療改革及其前景.美國研究[J].2010(1):7-30.

[2]吳貴明.鐘洪亮.美國醫(yī)療保險體系改革及其對中國的啟示[J].華南理工大學學報（社會科學版）.2012(2):62-68.

[3]Http ://en.Wikipedia.org/wiki/Health_Care_and_ Education_Reconciliation_Act_of_2010.

（本欄目責任編輯：劉允海）

The History and Situation of American Health-care System’s Reform

Qinghui Yan
(Industrial Injury Insurance Department of Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100716)

The American health-care system, which is governed by Federal and State government, provides a variety of healthcare products and services to the public by using market-focused medical insurance plans combined with a comprehensive healthcare network. In general the American health-care system is made up of the healthcare service system, public health programs and private medical insurance. Currently there are three problems, as follows. Firstly, some citizens have no medical insurance. Secondly, medical costs and governmental medical expenditure are too high. Thirdly, the quality of service and the ef fi ciency of the healthcare system are too low.

America, health-care system, situation, problems

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.21

2013-2-19

顏清輝，人力資源社會保障部工傷保險司副司長，主要從事醫(yī)療保險和工傷保險的政策研究。