姜慧杰，李大慶，郝雪佳，董旭鵬，魏 來

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150086

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法的增多，使得影像學(xué)的教學(xué)內(nèi)容急劇增加、學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)加重、教師的教學(xué)難度加大。醫(yī)學(xué)圖像存檔與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communicating system，PACS)是數(shù)字化影像與現(xiàn)代通訊及計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是對(duì)醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行數(shù)字化采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的重要平臺(tái)，它在提高醫(yī)療工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，也為醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的改革、創(chuàng)新、完善提供了更為先進(jìn)的載體。鑒于此，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2011年建成了PACS系統(tǒng)，用于各年級(jí)、各專業(yè)的影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，現(xiàn)總結(jié)如下:

1 傳統(tǒng)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)

傳統(tǒng)的影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)一般采用“醫(yī)學(xué)影像膠片+幻燈片”的方式進(jìn)行。實(shí)習(xí)時(shí)如果每組學(xué)生過多，將難以看清膠片上的圖像，從而影響教學(xué)效果，同時(shí)，膠片易發(fā)生損壞、污染等現(xiàn)象;而且膠片資料更新慢、成本相對(duì)較高以及存放較為困難，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量。多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)的“黑板”相比具有種種優(yōu)勢(shì)，但單向灌輸式的教學(xué)模式和學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的方式?jīng)]有改變，師生之間的互動(dòng)減少，教學(xué)效果沒有明顯提高;其次，多媒體幻燈片的制作要經(jīng)過資料搜集、整理，把現(xiàn)有典型病例的DICOM格式數(shù)字圖像經(jīng)過軟件轉(zhuǎn)化成JPG格式并錄入幻燈片內(nèi)，這需要花費(fèi)大量的人力、物力和時(shí)間，并且經(jīng)過轉(zhuǎn)化的JPG格式圖像無法進(jìn)行窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，不利于學(xué)生對(duì)疾病的深刻理解。因此，我們必須探索新的教學(xué)模式，建立符合時(shí)代特征、符合影像實(shí)際的先進(jìn)教育思想和教育理論體系。

2 PACS系統(tǒng)下新的教學(xué)模式

2．1 PACS系統(tǒng)的組成

PACS系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)設(shè)備及通訊網(wǎng)絡(luò)，將數(shù)字化圖像資料有效存儲(chǔ)、管理和充分利用，其主要組成有:①數(shù)字化圖像采集系統(tǒng)。目前，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院數(shù)字化影像設(shè)備有:多層螺旋CT、MRI、DSA、數(shù)字胃腸機(jī)、DR、CR、高檔彩色多普勒超聲，等;②醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)。在ADW工作站及各圖像瀏覽及診斷報(bào)告書寫終端上進(jìn)行對(duì)比度、明暗度、翻轉(zhuǎn)、放大縮小等處理、定量測(cè)量(CT值、距離、面積)、圖像標(biāo)注，等;③醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫系統(tǒng)。書寫規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告;④圖像中心存儲(chǔ)系統(tǒng)。圖像短期內(nèi)保存在DICOM服務(wù)器的硬盤中，當(dāng)圖像數(shù)據(jù)累積到一定數(shù)量時(shí)，將其刻錄到CD盤或DVD盤上長(zhǎng)期存儲(chǔ)。

2．2 建立基于PACS的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)

該平臺(tái)主要內(nèi)容包括:影像數(shù)據(jù)庫(kù)、教學(xué)資源庫(kù)、病例討論、師生交流論壇、考試題庫(kù)、國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展及系統(tǒng)管理等［1-2］。教師將平時(shí)臨床工作中的各種正?；虻湫筒∽兊膱D像制作成教學(xué)課件，教師可以將圖像做成教學(xué)課件存儲(chǔ)在網(wǎng)絡(luò)上，并利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)和考核，向?qū)嵙?xí)生、見習(xí)生、進(jìn)修生全部開放。通過網(wǎng)絡(luò)，教師和師生可以更好地進(jìn)行教學(xué)、交流和溝通。學(xué)生日常所寫的診斷報(bào)告也可以通過網(wǎng)絡(luò)由教師進(jìn)行修改和指導(dǎo)。

3 PACS系統(tǒng)在影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

自2011年起，將PACS系統(tǒng)應(yīng)用于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2008～2009級(jí)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，具體步驟如下:

3．1 課前準(zhǔn)備

課前學(xué)生根據(jù)教學(xué)資源庫(kù)中的教學(xué)大綱和教學(xué)課件預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，查看病例討論中的圖像資料，做出診斷，并提出鑒別診斷，為課堂討論做好準(zhǔn)備。教師對(duì)討論內(nèi)容及相關(guān)學(xué)科的基本知識(shí)及相關(guān)進(jìn)展做好準(zhǔn)備，以便在討論中對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確有效的指導(dǎo)。

3．2 課堂內(nèi)容的開展

教師根據(jù)教學(xué)要求與重點(diǎn)，對(duì)常見疾病的基本影像表現(xiàn)，常見疾病的診斷和鑒別診斷以及罕見疾病的影像診斷作重點(diǎn)講述。將學(xué)生進(jìn)行分組，每組3-5人，選取一名代表參加課堂內(nèi)容的討論環(huán)節(jié)，代表在課前收集組內(nèi)學(xué)生提出的問題及意見，在課堂與教師進(jìn)行溝通。討論結(jié)束后，教師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，并結(jié)合提問和小測(cè)驗(yàn)等形式加深印象。

3．3 課后鞏固

教師給學(xué)生布置課后練習(xí)案例，要求學(xué)生使用影像診斷工作站軟件查看圖像并為模擬患者書寫診斷報(bào)告，在書寫過程中可以調(diào)閱教學(xué)資源庫(kù)中的典型病例進(jìn)行參考。在所有學(xué)生完成報(bào)告后，教師對(duì)學(xué)生報(bào)告進(jìn)行修改和指導(dǎo)，學(xué)生還可以自行查閱臨床影像資源庫(kù)，但無報(bào)告修改與編輯權(quán)限，以免影像臨床工作［3］，如有疑問可通過師生交流論壇向教師咨詢。

3．4 定期測(cè)驗(yàn)

考試題庫(kù)包括基礎(chǔ)理論和閱片兩部分。按教學(xué)大綱的要求，分系統(tǒng)、章節(jié)建立考試題庫(kù)，每個(gè)系統(tǒng)授課完畢后進(jìn)行摸底測(cè)驗(yàn)［4］。每個(gè)學(xué)生都擁有自己的用戶名，進(jìn)人PACS系統(tǒng)抽取考卷，答題完畢后提交給系統(tǒng)。教師批改后將成績(jī)登記作為平時(shí)成績(jī)的一部分。測(cè)驗(yàn)只是檢查學(xué)生知識(shí)掌握程度的一種方法，每次考試結(jié)束后，教師要將正確答案一一講解，并予以點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步加深印象，促進(jìn)知識(shí)的理解掌握。

4 PACS系統(tǒng)應(yīng)用于影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的效果

課程結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)教、評(píng)學(xué)及問卷調(diào)查，了解新教學(xué)方法的效果。

該次調(diào)查對(duì)象共有173人。其中，2008級(jí)影像學(xué)專業(yè)本科生83人，2009級(jí)影像學(xué)專業(yè)90人。97．8%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)模式提高了學(xué)習(xí)效率;95．4%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)模式有利于臨床綜合思維能力的培養(yǎng);92．4%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)模式調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性;94．2%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)模式增加了教師和學(xué)生間的溝通與交流;93．2%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)模式減輕了課業(yè)負(fù)擔(dān);97．4%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)法達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)并且有利于影像課程的學(xué)習(xí)。

5 討論

PACS系統(tǒng)利用豐富、逼真的圖像，多層次、多角度地展示了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)內(nèi)容，使深?yuàn)W難懂的理論形象化、具體化，使原本枯燥的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)變得生動(dòng)活潑，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，PACS系統(tǒng)應(yīng)用于影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中具有諸多優(yōu)勢(shì)。

5．1 減輕了教師的備課負(fù)擔(dān)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，這就決定了影像教學(xué)不僅要強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，更要注重學(xué)生的實(shí)踐積累。只有將理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過對(duì)大量典型病例影像的不同特點(diǎn)分析，才能將理論最終融合于對(duì)影像的認(rèn)識(shí)。利用PACS的診斷報(bào)告書寫系統(tǒng)，在日常書寫報(bào)告的同時(shí)，隨時(shí)獲取具有教學(xué)價(jià)值的病例資料，作無信息損失的分類永久保存，簡(jiǎn)化并完善了影像教學(xué)資料的搜集和管理。大大縮短了帶教教師查找有價(jià)值病例和典型圖像的時(shí)間，并且每一位教師可以在學(xué)科片庫(kù)里篩選，建立自己的教學(xué)片庫(kù)。應(yīng)用該系統(tǒng)后，教師的備課時(shí)間平均縮短了一半，大大提高了教學(xué)效率。

5．2 圖像種類繁多，圖像后處理功能強(qiáng)大

多種影像設(shè)備的圖像(如DSA、CR、DR、CT、MRI、ECT)等均可上傳至PACS系統(tǒng)，保持了圖像種類的先進(jìn)性及多樣性，保證了影像實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的豐富性和實(shí)用性。在學(xué)習(xí)中可以及時(shí)地更新教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生了解最新的影像學(xué)動(dòng)態(tài)，掌握影像學(xué)實(shí)踐技能，更快、更好地適應(yīng)影像學(xué)快速發(fā)展的需要。通過PACS系統(tǒng)，可以調(diào)節(jié)圖像的窗寬、窗位，調(diào)節(jié)亮度、大小、黑白、翻轉(zhuǎn)，等，使圖像獲得最佳的效果;可以測(cè)量長(zhǎng)度、面積、CT值，并對(duì)圖像進(jìn)行三維重建、多平面重建、曲面重建，等，使得病例圖片以最優(yōu)質(zhì)、最完整的形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前，即使人數(shù)增加也不會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量，極大地改變了以往見習(xí)課沉悶、單調(diào)的模式，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性［5］。

5．3 突破時(shí)間的限制，有利于課后鞏固知識(shí)

傳統(tǒng)膠片教學(xué)，為了保證病例圖像不丟失，學(xué)生只有在實(shí)習(xí)課才能目睹病例，人數(shù)過多時(shí)，只能匆匆一瞥，印象不深。PACS具有非常強(qiáng)大的存儲(chǔ)、查詢和讀取功能。實(shí)習(xí)課后，學(xué)生可以隨時(shí)到PACS系統(tǒng)上瀏覽檢查患者的圖像資料和文字診斷資料，查閱相關(guān)的臨床資料，包括病理資料，有助于對(duì)各類疾病的影像、病理、臨床綜合學(xué)習(xí)掌握［6］。這不僅能鞏固相應(yīng)的醫(yī)學(xué)影像知識(shí)，而且熟悉了書寫報(bào)告的一般規(guī)律，為今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)工作打下良好基礎(chǔ)。

5．4 改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，有利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生接受能力強(qiáng)，有興趣利用網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化的現(xiàn)代系統(tǒng)設(shè)備來工作，學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效率提高。對(duì)于教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及不易理解的內(nèi)容，PACS可以從不同的角度、以不同的方式表現(xiàn)出來，使其生動(dòng)、形象、具體，使廣大學(xué)生在感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上獲得全面的理性掌握［7］。另外，通過課堂中的病例討論、課后的師生交流論壇，教師與學(xué)生之間的互動(dòng)方便了教師實(shí)時(shí)解決學(xué)生問題，有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣，活躍學(xué)習(xí)氣氛，同時(shí)加深對(duì)知識(shí)的理解，加強(qiáng)對(duì)不同影像技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和互補(bǔ)性的了解。

［1］馬奎元，張會(huì)如，董睿，等．基于PACS的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)系統(tǒng)的現(xiàn)狀及策略［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(10):45，92

［2］趙寧，張忠濤，侯以岸，等．在線考試系統(tǒng)在外科學(xué)理論考試中的應(yīng)用研究［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26(5):542-545

［3］余深平，孟悛非，羅柏寧，等．PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與思考［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(1):81-82

［4］唐嘯，譚偉，柯要軍，等．教學(xué)PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育，2010，48(23):98-99

［5］李健丁，張瑞平．PACS在醫(yī)學(xué)影像實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，13(2):129-130

［6］賀延莉，王亞蓉，殷茜，等．T-PACS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用和優(yōu)勢(shì)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(6):657-659

［7］李堅(jiān)，林立，陳益光，等．影像本科生實(shí)習(xí)教學(xué)模式的探索［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(4):450-452