張 珺，梁亞軍華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合科，武漢 430030;武漢市商業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)科，武漢 4300

近年來，腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅人民群眾的身心健康［1］。惡性腫瘤的防治成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的一項十分迫切而艱巨的任務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生腫瘤學(xué)知識的教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)?？迫瞬欧浅１匾?。《臨床腫瘤學(xué)》是以人類腫瘤為研究對象，研究腫瘤發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，尤其關(guān)注臨床特點、診斷、治療和預(yù)后的一門學(xué)科［2］。在《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)中，如何掌握這門學(xué)科在臨床實際中的應(yīng)用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，是教學(xué)的關(guān)鍵［3］。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法以帶教教師講授為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)理論知識的系統(tǒng)性，手段單一、過程枯燥，難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果不理想［4］。Sandwich教學(xué)法是一種在小班教學(xué)中，穿插學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)生匯報等環(huán)節(jié)，使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)、思考以及探索新知識能力的新型教學(xué)方式。德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院將Sandwich的教學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)小班教學(xué)，深受學(xué)生的好評［5］。為此，筆者將Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)工作中，取得了良好的教學(xué)效果，積累了一定的經(jīng)驗和體會。

1 Sandwich教學(xué)法的課堂流程

一般根據(jù)課堂人數(shù)分4-6組，每組4-6人。該文以每組5位學(xué)生×5組，共25位學(xué)生上課為例進(jìn)行敘述，分別命名為:A、B、C、D、E 組及 1、2、3、4、5 序號，將學(xué)生隨機(jī)編為 A-1、A-2、A-3、A-4，A-5，B-1……，C-1… …，D-1… …，E-1… …，共25個編號。課堂時長設(shè)定為2個學(xué)時(約90 min)?；玖鞒虨?①教師開場白(約5 min)。教師以合適的方式引入該次教學(xué)的議題，簡要介紹議題的背景資料，提出此次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)，根據(jù)分組情況提出5個問題供A，B，C，D，E組分別討論;②分組討論(約15 min)。學(xué)生根據(jù)自己的編號分別進(jìn)入A，B，C，D，E組，分組討論對應(yīng)的問題;③交叉學(xué)習(xí)(約15 min)。學(xué)生根據(jù)自己的編號重新組合為1，2，3，4，5組，每位學(xué)生匯報分組討論時自己所在小組討論的結(jié)果，每人均可分享5個問題的結(jié)果，并可交換討論新的意見;④學(xué)生匯報(約15 min)。全體學(xué)生再次集中，A，B，C，D，E組每組選擇一位表達(dá)能力較強(qiáng)的學(xué)生匯報自己小組討論的結(jié)果;⑤教師總結(jié)(約20 min)。教師根據(jù)此次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)詳細(xì)解析每個問題，補(bǔ)充學(xué)習(xí)要點，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)難點，并提出新問題檢驗學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識解決實際問題的能力;⑥金魚缸討論(約15 min)。根據(jù)學(xué)生編號選出 A-1，B-2，C-3，D-4和E-5學(xué)生組成新的小組，討論教師總結(jié)中提出的新問題，其余學(xué)生旁聽，也可隨時加入討論并發(fā)表自己的見解;⑦反饋(約5 min)。學(xué)生暢談學(xué)習(xí)心得體會、收獲，等，對該次課的教學(xué)做出評價，以利教師以后教學(xué)過程中進(jìn)一步改進(jìn)。

2 Sandwich教學(xué)法在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用

臨床腫瘤學(xué)教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力為核心，強(qiáng)調(diào)全面、準(zhǔn)確地采集病史以及詳細(xì)體格檢查，結(jié)合輔助檢查，歸納出診斷結(jié)論，繼而制定出個體化綜合治療方案。在教學(xué)過程中要求學(xué)生初步掌握腫瘤學(xué)專業(yè)特點的診療知識，如治療過程中出現(xiàn)的病情變化、腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、化療及放療的毒副作用、多系統(tǒng)與多器官之間的相互影響等方面，注重引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)以及病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識結(jié)合病例實際情況進(jìn)行分析探討，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力［6］。根據(jù)這一教學(xué)目標(biāo)，我們組建了Sandwich學(xué)習(xí)小組，以常見、多發(fā)腫瘤(如肺癌、乳腺癌等)為主要研究對象，由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床教學(xué)。

以腫瘤科常見的“原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌”臨床教學(xué)為例，首先由帶教教師引入議題，簡要介紹原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率和診治現(xiàn)狀，提出該次課的教學(xué)目標(biāo)，并提供5個問題供學(xué)生討論:①頸部淋巴結(jié)的分區(qū);②臨床表現(xiàn)(癥狀+體征)指引下的診斷思路;③血腫瘤標(biāo)記物指引下的診斷思路;④影像學(xué)指引下的診斷思路;⑤病理學(xué)指引下的診斷思路。此5個問題側(cè)重于從局部解剖學(xué)、臨床診斷學(xué)、實驗診斷學(xué)、影像診斷學(xué)和病理診斷學(xué)五個不同層面考察和調(diào)動學(xué)生的基礎(chǔ)知識及其運(yùn)用能力。然后分別進(jìn)行第一次小組討論、交叉討論和學(xué)生匯報。接著帶教教師以上述5個問題為核心，從五個不同的方面進(jìn)行詳細(xì)講解，如頸部淋巴結(jié)的分區(qū)、解剖標(biāo)志和頭頸部常見惡性腫瘤淋巴引流途徑，常見癥狀、體征，血腫瘤標(biāo)記物的分類及其意義，頭頸部影像學(xué)診斷的特點，頭頸部惡性腫瘤常見的病理類型及其免疫組化分子標(biāo)記物的意義，等。講解完畢后，帶教教師給出一個具體病例，隨機(jī)選出學(xué)生組成“金魚缸”進(jìn)行第三次討論，鼓勵學(xué)生運(yùn)用其討論和教師講解的知識對上述具體病例進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生解答需要進(jìn)一步完善的病史采集、體檢和輔助檢查項目。最后，教師補(bǔ)充和糾正討論結(jié)果的遺漏和錯誤，簡要加以點評和講解，并以不記名調(diào)查問卷的形式收集學(xué)生對該次課堂教學(xué)的意見和建議。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，超過80%的學(xué)生認(rèn)為Sandwich教學(xué)法可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考、分析和解決問題的能力，提高了學(xué)生的表達(dá)、溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力;87．1%的學(xué)生接受Sandwich教學(xué)模式。

3 臨床腫瘤學(xué)教學(xué)過程中運(yùn)用Sandwich教學(xué)法的體會

3．1 Sandwich教學(xué)法的優(yōu)點

3．1．1 調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，增加學(xué)習(xí)責(zé)任感 Sandwich教學(xué)法是合作型學(xué)習(xí)方式:學(xué)生就各組的問題展開討論，有集中有分散，有組合有交叉;學(xué)生與教師的角色相互交替，形式多樣，課堂氣氛輕松;帶著問題、探索性學(xué)習(xí)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，能充分調(diào)動學(xué)生的積極性，增加學(xué)習(xí)的責(zé)任感。

3．1．2 可提高學(xué)習(xí)效率、知識掌握更牢固，有助于提升分析解決問題的能力 交叉學(xué)習(xí)的同時每人均可分享多個問題，學(xué)習(xí)效率更高;通過分組討論、交叉學(xué)習(xí)和教師總結(jié)，學(xué)習(xí)要點和難點多次重復(fù)和強(qiáng)化，記憶更牢固;分組討論和交叉學(xué)習(xí)鍛煉了學(xué)生通過自己學(xué)習(xí)解決問題的能力，金魚缸討論鼓勵學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識解決實際問題，將理論學(xué)習(xí)迅速運(yùn)用于實踐，極大地提升了學(xué)生分析和解決問題的能力。

3．1．3 培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)、溝通能力和團(tuán)隊精神Sandwich教學(xué)法鼓勵學(xué)生互助學(xué)習(xí)，每位學(xué)生發(fā)表自己的觀點，同時肩負(fù)著將自己所在小組討論后的成果分享給其他學(xué)生的責(zé)任，每組選擇一位表達(dá)能力較強(qiáng)的學(xué)生代表所在小組匯報討論的結(jié)果，在學(xué)習(xí)過程中鍛煉了表達(dá)能力，發(fā)展了溝通能力和團(tuán)隊協(xié)作精神。

3．2 Sandwich教學(xué)法的不足

3．3 Sandwich教學(xué)法的難點

4 討論

4．1 臨床腫瘤學(xué)教學(xué)利于Sandwich教學(xué)法的開展

近年來，隨著對腫瘤研究的逐漸深入，腫瘤學(xué)已成為醫(yī)學(xué)科學(xué)中發(fā)展最快的學(xué)科之一，與分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等新興學(xué)科的聯(lián)系日益緊密，整合、優(yōu)化腫瘤學(xué)課程是提高腫瘤學(xué)教學(xué)水平的必要保障和前提［7］。腫瘤學(xué)是一門名副其實的全科醫(yī)學(xué)，理論性、實踐性和應(yīng)用性都很強(qiáng)［8］。強(qiáng)化腫瘤臨床實踐教學(xué)是理論教學(xué)的進(jìn)一步延伸，是提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的基礎(chǔ)。

教師可應(yīng)用Sandwich教學(xué)法在教學(xué)過程中依據(jù)學(xué)習(xí)過程的客觀規(guī)律，結(jié)合臨床腫瘤學(xué)多學(xué)科知識整合的特點，引導(dǎo)學(xué)生主動、積極、自覺地從不同角度、不同層次掌握臨床腫瘤學(xué)知識;在教學(xué)實踐中不斷探索、完善，在全面分析過程中啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，開拓學(xué)生的思路，讓學(xué)生全面了解腫瘤的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)、手術(shù)、化療、放療、分子生物學(xué)研究進(jìn)展及預(yù)后，使每一位學(xué)生都能通過臨床實習(xí)深化腫瘤學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)，提高臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)質(zhì)量［9-10］。

4．2 合理應(yīng)用多種教學(xué)法提高臨床腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量

教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)合理選用教學(xué)方法，將Sandwich教學(xué)法、案例教學(xué)法(CBL)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)和傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(LBL)聯(lián)合應(yīng)用于臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)過程中，才能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床實踐能力，達(dá)到提高臨床腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。

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