盧惠民 馮錦珊

廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東佛山528300

胸腔閉式引流管是胸外科最常見的引流管，是治療胸腔內(nèi)積氣、積液、積血的有效方法，其目的是排除胸腔內(nèi)氣體和液體，促進(jìn)肺復(fù)張。臨床上胸腔閉式引流管滑脫時(shí)有發(fā)生，如觀察不及時(shí)，處理不到位，可直接導(dǎo)致氣胸的發(fā)生或使原有氣胸加重，嚴(yán)重者引起縱隔移位，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至休克[1]。該院2010年5月—2012年5月共收治胸腔閉式引流管滑脫9例，分析原因及危險(xiǎn)因素并探討有效的護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月—2012年5月共發(fā)生胸腔閉式引流管滑脫9例。其中1例在外院轉(zhuǎn)入時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流管部分脫出，4例病人下床活動(dòng)時(shí)胸腔閉式引流管完全脫出，1例病人外出檢查時(shí)不慎被旁人牽拉致胸腔閉式引流管完全脫出，1例護(hù)士協(xié)助病人翻身時(shí)致胸腔閉式引流管部分脫出，1例因夜間起床時(shí)不慎牽拉胸腔閉式引流管致胸腔閉式引流管部分脫出，1例氣胸合并戒酒綜合征病人于深夜自行拔除胸腔閉式引流管。

2 原因分析

2.1 缺乏不效固定

胸腔閉式引流管放置后與皮膚縫合不嚴(yán)密、縫線結(jié)扎不牢固，甚至不結(jié)扎。該組1例外院轉(zhuǎn)入病人放置的胸腔閉式引流管是深靜脈導(dǎo)管，只用透明敷貼固定，未有縫線，而4例下床活動(dòng)病人中有3例放置胸腔閉式引流管的時(shí)間均超過2周，胸腔閉式引流管周圍皮膚感染、潰爛至縫線自動(dòng)脫落，另1例因縫線與皮膚縫合過淺，活動(dòng)過程中縫線脫落至胸腔閉式引流管脫出。

2.2 缺乏經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心，對(duì)患者及家屬宣教不到位，至患者及家屬未能正確認(rèn)識(shí)胸腔閉式引流管的重要性、危險(xiǎn)性及預(yù)防胸腔閉式引流管脫出的措施。

2.3 預(yù)見性不足

醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，至胸腔閉式引流管縫線不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng)時(shí)未能及時(shí)重新固定胸腔閉式引流管。低年資護(hù)士及輪科護(hù)士缺乏護(hù)理胸腔閉式引流管的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胸腔閉式引流管的重要性及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，協(xié)助、指導(dǎo)病人活動(dòng)時(shí)未能妥善處理胸腔閉式引流管至管道脫出。

2.4 高危時(shí)期

大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低。夜間迷走神經(jīng)興奮性增高故夜間患者睡眠時(shí)易出現(xiàn)神志恍惚、亂動(dòng)現(xiàn)象，容易發(fā)生意外[2]。該組1例病人夜間醒后未能記起自己身上留有胸腔閉式引流管，起床太急不慎牽拉管道至部分脫出；1例氣胸合并戒酒綜合征病人白天時(shí)已反復(fù)要求拔除胸腔閉式引流管后外出，最后于深夜時(shí)自行拔管。夜間一般只有一名護(hù)士值班，難免感覺疲倦、困乏，責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士往往因無人監(jiān)督而減少查房頻率，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的精神變化。

3 預(yù)防方法

①帶胸腔閉式引流管病人多數(shù)時(shí)間都在家屬陪同而不在護(hù)士監(jiān)護(hù)狀態(tài)下活動(dòng)，所以加強(qiáng)護(hù)患溝通顯得特別重要，讓患者及家屬知道留置胸腔閉式引流管的目的、重要性及危險(xiǎn)性、留管期間的注意事項(xiàng)及管道滑脫后的緊急措施，以取得患者及家屬配合，增加護(hù)士依從性。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，尤其對(duì)長(zhǎng)時(shí)間留置胸腔閉式引流管的病人除管道護(hù)理外，還要注意管口周圍皮膚情況及縫線是否有脫落的危險(xiǎn)，如發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng)或脫落應(yīng)及時(shí)督促醫(yī)生重新縫合固定。②重視新調(diào)入護(hù)士及輪科護(hù)士的培訓(xùn)，實(shí)行一對(duì)一帶教模式，由高年資護(hù)士對(duì)新調(diào)入護(hù)士及輪科護(hù)士進(jìn)行?？撇僮髋嘤?xùn)，護(hù)理組長(zhǎng)定期檢查考核。在護(hù)理流動(dòng)車上放置《專科護(hù)理操作流程表》，讓新調(diào)入護(hù)士及輪科護(hù)士可隨時(shí)隨地翻看，加強(qiáng)記憶。③在胸腔閉式引流管上貼上標(biāo)識(shí)，注明置管日期。在胸腔閉式引流管外露部位做好標(biāo)記，嚴(yán)格床邊交接班。④用邊帶將胸腔閉式引流管固定于腰部，松緊度以能放入一指為宜。使用外固定一方面可減少胸腔閉式引流管在胸腔內(nèi)移動(dòng)，從而減輕病人疼痛，另一方面可避免病人活動(dòng)時(shí)因胸腔閉式引流管重力作用導(dǎo)致逢線松動(dòng)、脫落。使用胸帶固定胸部的病人可將胸腔閉式引流管包扎在胸帶內(nèi)，每班檢查管道標(biāo)記是否正確。⑤胸腔閉式引流管長(zhǎng)度要適宜，過短可影響病人翻身、坐起，過長(zhǎng)胸腔閉式引流管拖地容易被旁人踩踏，發(fā)生意外。床尾掛“防脫管”警示牌，提醒家屬及探視人員注意管道。⑥對(duì)高危時(shí)期及特殊病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，提高警惕，必要時(shí)在取得家屬同意的情況下給病人采用保護(hù)性約束。⑦家屬陪同病人下床活動(dòng)應(yīng)走在病人留置胸腔閉式引流管側(cè)，注意保護(hù)胸腔閉式引流管避免旁人或其它異物牽拉管道，避免到人多的場(chǎng)所活動(dòng)，以防意外發(fā)生。⑧對(duì)每例胸腔閉式引流管脫出進(jìn)行科內(nèi)討論及分析，針對(duì)胸腔閉式引流管脫出的原因制定完善的改進(jìn)措施。無論何種原因引起的胸腔閉式引流管滑脫,均列為護(hù)理缺陷，當(dāng)班護(hù)士填寫“護(hù)理不良事件”，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。

4 脫管后處理

①胸腔閉式引流管一旦脫出，立即捏閉傷口處皮膚，用無菌厚敷料堵住傷口使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并通知醫(yī)生處理。②穩(wěn)定病人情緒，給病人半坐臥位或坐位，并給予高流量吸氧。因在高流量吸氧下氣胸每日自行吸收率可提高4倍，氣胸量大時(shí)吸收率更明顯，可加速肺復(fù)張[3]。指導(dǎo)病人作咳嗽、深呼吸動(dòng)作，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。③對(duì)近期拔管的病人觀察呼吸及血氧飽和度情況，注意傷口周圍皮膚有否皮下氣腫。對(duì)需要繼續(xù)留置胸腔閉式引流管的病人則協(xié)助醫(yī)生重新放置胸腔閉式引流管。胸腔閉式引流管部分脫出也要重新更換胸腔閉式引流管，以免引起胸腔內(nèi)感染。

患者發(fā)生意外拔管或管道滑脫事件，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，重者會(huì)導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加感染機(jī)會(huì)。將胸腔閉式引流管滑脫列入質(zhì)量管理范疇，既減少了管道意外滑脫給患者帶來的痛苦，也提高了護(hù)理人員的護(hù)理意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1] 郭桂芳.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2000:284.

[2] 劉穎.意外拔脫管的原因與對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2009，28（16）：77-78.

[3] 劉春燕.留置中心靜脈導(dǎo)管治療自發(fā)性氣胸的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012（6）：45-46.